A ceratite herpética é uma infecção da córnea causada pelo herpes-vírus. Existem atualmente 8 herpes-vírus conhecidos que acometem os humanos, sendo que os que podem potencialmente acometer o olho são o herpes simples vírus tipo 1 (HSV-1), herpes simples vírus tipo 2 (HSV-2), varicela-zóster (VZV), citomegalovírus, Epstein-Barr e o herpes-vírus tipo 8 (associado com Sarcoma de Kaposi).

A ceratite causada pelo HSV é a principal causa de cegueira corneana em países desenvolvidos. O HSV-1 causa, com mais frequência, infecção acima da cintura (ocular e orofaríngea), enquanto o HSV-2, abaixo da cintura (genital), embora os 2 tipos possam desencadear doença nos 2 locais. A infecção pelo HSV-1 em humanos ocorre com mais frequência na pele e nas superfícies mucosas inervadas pelo nervo trigêmeo. A infecção primária é reconhecida em menos de 5% das vezes e manifesta-se como uma infecção inespecífica do trato respiratório superior. O vírus espalha-se pelo axônio das células nervosas sensitivas até alcançar o gânglio sensorial do nervo, onde permanece em repouso.
Acredita-se, atualmente, que fatores reguladores locais sejam responsáveis por esse envolvimento, uma vez que tanto o gânglio trigeminal quanto o sacral, têm comprometimento semelhante pelos 2 tipos de vírus.

Fatores de risco da Ceratite Herpética

- Possível predisposição genética;

- Fatores do meio: exposição solar, febre, cirurgia ocular recente;

- Virulência do HSV-1;

- Os fatores de risco geralmente citados, como estresse psicológico, ciclo menstrual, infecção sistêmica e uso de lentes de contato, não influenciaram no desencadeamento de recorrências, de acordo com o Herpetic Eye Disease Study Group (HEDS).

Sinais e sintomas da Ceratite Herpética

- Infecção ocular primária: apresenta manifestação clínica somente em 1% a 6% dos casos. A manifestação clínica mais típica é a blefaroconjuntivite, acompanhada de erupções vesiculares na pele e na margem palpebral, que podem ser localizadas ou espalhadas pela face. A resposta inflamatória conjuntival é folicular, acompanhada de linfoadenopatia pré-auricular e infrequentemente úlceras na conjuntiva bulbar. Ocasionalmente esses pacientes apresentam ceratite epitelial dendrítica, porém a ceratite estromal ou a uveíte são raras;

- Infecção ocular recorrente: ocorre quando há reativação do vírus latente no gânglio sensorial, que resulta no transporte centrífugo do vírus no axônio dos nervos e infecção do epitélio da córnea. Ainda discute-se a possibilidade da própria córnea ser um local de latência. Tem sido observado um aumento na frequência de recorrências associado com infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV), nos imunodeprimidos e nos atópicos. Manifesta-se nas seguintes formas clínicas:

Blefaroconjuntivite: quadro clínico semelhante ao observado na infecção primária, mas com forte característica unilateral, sendo excepcional o acometimento bilateral que, se presente, aponta para desvio da imunidade. As lesões na recorrência tendem a ser mais localizadas. As lesões iniciam-se com vesículas que evoluem para um conteúdo leitoso e rompem-se, formando crostas que, diferentemente da lesão pelo vírus herpes-zóster, não deixam cicatriz.

Ceratite epitelial infecciosa: os pacientes com ceratite herpética epitelial queixam-se de sensação de corpo estranho, intolerância à luz, vermelhidão e embaçamento visual. O quadro inicia-se com uma ceratite ponteada, que pode se coalescer e formar úlceras epiteliais dendríticas, cujo formato lembra as células lineares nervosas que levam esse nome. Apresença de bulbos terminais nas extremidades das úlceras lineares é patognomônica da infecção epitelial corneana pelo vírus herpes simples (Figura a seguir). As bordas dessas úlceras coram com rosa bengala ou lissamina verde, devido ao comprometimento da membrana celular, sendo que a base da úlcera cora com fluoresceína, em decorrência da perda da integridade celular e das junções intercelulares. É frequente a constatação de hipoestesia corneana nesses pacientes, atribuída à destruição das células nervosas parasitadas, cuja intensidade geralmente é decorrente de número, extensão, duração e gravidade das recorrências. Eventualmente pode ocorrer alargamento dos dendritos, principalmente devido ao não tratamento, tratamento incorreto ou uso inadequado de corticosteroide tópico, caracterizando a ceratite epitelial geográfica;

Ceratopatia neurotrófica: inclui a erosão epitelial ponteada e a úlcera neurotrófica. Ocorre devido à má inervação corneana, entre outros fatores, como comprometimento do filme lacrimal, toxicidade medicamentosa, alteração e inflamação da membrana basal etc. Na ceratopatia neurotrófica primária (ou isolada) não há infecção epitelial ativa ou reação imunológica associadas. São ulcerações rasas do epitélio corneano, de fundo transparente (sem infiltração), de formato ovoide ou arredondado, localizadas geralmente no centro da córnea e que apresentam as bordas elevadas em razão do empilhamento do epitélio, que fica impossibilitado de se deslizar para promover a cicatrização da úlcera. Quando crônicas, podem apresentar um estroma mais opaco, de coloração acinzentada, assim como neovascularização superficial em formato de coroa ao redor da úlcera (pannus que tenta cicatrizar a lesão). Nessas úlceras mais crônicas é importante afastar a suspeita de infecção secundária, por meio de pesquisa laboratorial;

Ceratiteestromal e ceratouveíte: representam uma resposta imune ao HSV. Aproximadamente 20% dos pacientes com doença ocular desencadeada pelo HSV apresentam ceratiteestromal. Ela é a forma de ceratite herpética recorrente relacionada com maior morbidade e comprometimento visual. A ceratiteestromal pode ser dividida em imune e necrosante;

Ceratite estromal imune: é caracterizada pela presença de opacidades únicas ou múltiplas, intersticiais ou esbranquiçadas do estroma da córnea, sem ulceração. Os casos com evolução mais crônica podem apresentar vascularização;

Ceratite necrosante: é em razão de infecção viral dos ceratócitos, associada à resposta imune. Manifesta-se como uma inflamação supurativa da córnea, grave, rapidamente progressiva, com ulceração epitelial, quase indistinguível das ceratites bacterianas e fúngicas;

Endotelite (antiga ceratite estromal disciforme): representa uma resposta imunológica humoral aos antígenos virais, com consequente citotoxidade endotelial. Nota-se edema de córnea estromal e epitelial com formato redondo ou ovalado associado, geralmente, com precipitados ceráticos (Figura a seguir). Em pacientes com uveíte concomitante tem sido cultivado o HSV do humor aquoso, o qual induz a trabeculite e é responsável pelo aumento da pressão intraocular secundária. A uveíte eventualmente pode se apresentar isoladamente, com característica granulomatosa ou não granulomatosa.

Diagnóstico diferencial da Ceratite Herpética

- Infecção primária: varicela-zóster, adenovírus, outras causas de conjuntivites foliculares recorrentes (ex.: clamídias, molusco contagioso) e impetigo;

- Infecção epitelial recorrente: varicela-zóster, ceratite epitelial pelo Epstein-Barr, pseudodendritos, principalmente, na atualidade, os causados pela Acanthamoeba, linhas de cicatrização, pseudodendrito do usuário de lente de contato gelatinosa, tirosinemia, ceratite superficial de Thygeson.

- Infecção estromal e endotelite recorrente: varicela-zóster, ceratite por Acantamoeba, sífilis, ceratiteestromal pelo Epstein-Barr, doença de Lyme, sarcoidose, síndrome Cogan.

Comprovação diagnóstica da Ceratite Herpética

O diagnóstico geralmente é estabelecido com base no quadro clínico. A sorologia apresenta baixa especificidade. É possível detectar a presença do vírus em lesões epiteliais com cultura ou testes de detecção de antígenos. A citologia de impressão demonstra células multinucleadas, porém são pouco específicas. Os testes de detecção de antígeno (imunofluorescência e Elisa) e de reação em cadeia de polimerase (PCR) são específicos e utilizados em situações especiais.

Como cuidar do paciente

- Infecção ocular primária

Em geral é autolimitada. Sugerem-se antivirais com a finalidade de acelerar a resolução do quadro infeccioso.

- Ceratite epitelial

Considerando que a ceratite epitelial apresenta o “vírus vivo”, é recomendada a terapia antiviral, principalmente com a intenção de acelerar a resolução do processo infeccioso. Em nosso meio, a droga de escolha é o aciclovir pomada 3%, de 4 a 5 vezes ao dia. Em outros países tem-se utilizado a trifluridina (F3T) a 1%, 8 vezes ao dia, porém com mais toxicidade quando comparado ao uso do aciclovir tópico. O uso tópico de antivirais deve ser interrompido entre 10 e 14 dias, para evitar toxicidade epitelial. Alguns autores têm preferido a via oral (aciclovir: 2 g/dia durante 10 dias e, posteriormente, 800 mg/dia como profilaxia, se necessário) para prevenir essas alterações. Outra opção terapêutica é o desbridamento da lesão, geralmente associado ao uso de antiviral tópico. Valaciclovir, uma pró-droga do aciclovir, pode ser usada por via oral como outra opção, principalmente pela comodidade posológica, porém deve-se tomar cuidado em pacientes portadores do vírus HIV, pela possibilidade de causar púrpura trombótica trombocitopênica e síndrome da uremia hemolítica. Corticosteroides de uso tópico são contraindicados na fase de infecção epitelial ativa.

- Ceratopatia neurotrófica

A escolha do tratamento mais apropriado vai depender do tamanho, da gravidade, do tempo de aparecimento da ulceração e das outras tentativas de tratamento já efetuadas. Pode variar desde tratamentos clínicos não intervencionistas, como lubrificação intense (lágrimas artificiais sem conservante), curativo oclusivo e lente de contato terapêutica, até procedimentos cirúrgicos como tarsorrafia (ou provocação de ptose pela aplicação de toxina botulínica), obstrução de pontos lacrimais e recobrimento conjuntival. O uso de membrana amniótica como tecido para recobrimento tem sido avaliado em caráter experimental.

- Ceratite estromal

O tratamento é baseado no uso tópico de corticosteroides e sistêmicode antivirais. O HEDS mostrou que essa associação reduz a persistência do processo inflamatório estromal e acelera a resolução da ceratite estromal. O uso prolongado do aciclovir oral reduz a taxa de recorrência, auxiliando na preservação visual, sendo indicado em indivíduos com múltiplas recorrências. Os antivirais de uso tópico não são indicados no tratamento da ceratite estromal. Nos casos de ceratouveítes, ficar atento para a necessidade do uso de hipotensores e cicloplégicos.

A redução do corticoide deve ser feita lentamente e na dependência da resposta clínica, recorrência da inflamação, tolerância e efeitos colaterais em relação ao colírio. Não se deve diminuir em mais do que 50% a frequência de uso do corticosteroide tópico, para evitar-se o efeito rebote da inflamação.

É importante, mais uma vez, ressaltar que os corticosteroides são totalmente contra indicados na vigência de infecção epitelial herpética ativa. Eles não aumentam a incidência de recorrência da ceratite epitelial viral, mas, se esta ocorrer, será agravada pelo seu uso, uma vez que o corticosteroide promove a replicação viral.

- Endotelite

Deve ser tratada com uso intenso de corticosteroides tópicos (colírio de acetato de prednisolona 1% ou dexametasona 0,1%, de hora em hora), oral (prednisona, 1 g/kg/peso/dia) e altas dosagens de antiviral oral (aciclovir 800 mg, 5x/dia, ou valaciclovir 1.000 mg de 8/8 horas). Casos não responsivos ao tratamento oral podem requerer uso de antiviral (5 a 10 mg/kg a cada 8 horas) e corticosteroides endovenosos (metilprednisolona 1 g/dia, por via endovenosa, por 1 a 4 dias).

Transplante de córnea

Indicado para reabilitação visual no caso de opacidade córnea e, também, para tratamento e sustentação corneana em casos de resposta ruim à terapêutica clínica.

O transplante realizado em condições ideais de controle da infecção e inflamação ocular tem excelentes resultados (80% de sucesso), principalmente com o uso da profilaxia antiviral (400 mg, 2x/dia, tempo mínimo de 1 ano). O transplante “à quente”, ou seja, na vigência de inflamação e/ou infecção tem prognóstico mais reservado, mas, mesmo assim, com o domínio do uso dos antivirais e anti-inflamatórios tópicos e sistêmicos, bons resultados podem ser alcançados.

Evolução e prognóstico

As blefaroconjuntivites e as ceratites epiteliais geralmente são autolimitadas, porém a ceratite estromal é a principal causa de cegueira corneana nos Estados Unidos, sendo sua recorrência associada com grande morbidade visual. É recomendado cuidado especial quando crianças são envolvidas, porque elas apresentam risco maior de desenvolverem ceratiteestromal e as cicatrizes podem causarambliopia.

Prevenção

A profilaxia deve ser feita com acicloviroral (400 mg, 2x/dia), principalmente nos acometimentos estromais. Ele reduz a gravidade e a frequência de recorrências, enquanto mantido (HEDS). Se a taxa de recorrência é grande e principalmente em situações de ameaça visual, a profilaxia pode ser mantida por décadas, já que se trata de uma droga segura.

Orientações ao paciente

Enfatizar a importância da colaboração do paciente com o tratamento e seguimento. Esclarecer os sintomas que representam piora da doença ou toxicidade. Conscientizar quanto à importância da profilaxia em situações especiais (ex.: paciente com história de doença herpética que necessita ser submetido a cirurgia ocular).

Avanços

O principal avanço no tratamento e na profilaxia do HSV refere-se à utilização do acicloviroral. No entanto, assim como já vem ocorrendo no tratamento do vírus varicela-zóster, o desenvolvimento de uma vacina é questão de tempo.

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Dr. José Augusto Alves Ottaiano

Farmacologia e terapêutica ocular, tema oficial 2013: Conselho Brasileiro de Oftalmologia/ Marcos Ávila e Augusto Paranhos Jr. – 1. ed. – Rio de Janeiro