A ceratite bacteriana é uma doença infecciosa da córnea. É considerada a principal causa infecciosa de cegueira tratável e evitável no mundo, sendo de extrema importância o seu diagnóstico e tratamento precoces. Sua incidência vem aumentando nos últimos anos, principalmente em razão da crescente popularidade do uso de lentes de contato.

Os agentes etiológicos podem variar conforme a região e o clima. Em estudos brasileiros, os patógenos mais encontrados são: Staphylococcus epidermides, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.

Classificação das Ceratites bacterianas

As ceratites bacterianas podem ser classificadas como graves (Figura a seguir) quando têm diâmetro maior que 2 mm, localização central, extensão profunda além do estroma anterior, acometimento da câmara anterior, presença de abscesso corneano ou afinamento maior que 50% da espessura corneana; e são consideradas não graves aquelas que não apresentam esses sinais.

Ceratite bacteriana grave

Ceratite bacteriana grave

Fatores de risco para a Ceratite Bacteriana e Úlcera de Córnea Bacteriana

A superfície ocular é normalmente bem protegida pelas barreiras mecânicas, como o piscar, os cílios, as pálpebras, o epitélio corneano e o filme lacrimal, além de barreiras químicas, como a lactoferrina, imunoglubilinas e lisozimas. Geralmente é necessária uma quebra desses fatores protetores para que ocorra a infecção. Alguns patógenos conseguem penetrar o epitélio íntegro: N. gonorrhoeae, N. meningitidis, H. influenzae, Corynebacterium diphtheriae, Shigella sp. e Listeria monocytogenes.

Principais fatores de risco: uso de lentes de contato, trauma ocular, doenças da superfície ocular, cirurgia ocular prévia, deformidades palpebrais, doenças da córnea, uso crônico de corticoides, alteração da sensibilidade corneana, imunossupressão, atopia.

Sinais e sintomas para a Ceratite Bacteriana e Úlcera de Córnea Bacteriana

Dor é o sintoma mais comum, mas outras queixas frequentes são diminuição da acuidade visual, fotofobia, blefaroespasmo, lacrimejamento e secreção ocular.

O principal sinal corneano é um infiltrado localizado ou difuso do epitélio ou estroma, geralmente associado à ausência de epitélio sobre a área do infiltrado. Lesões multifocais podem estar relacionadas ao uso de lentes de contato hidrofílicas. Frequentemente existe eritema e edema palpebral, hiperemia conjuntival e quemose, secreção ocular, reação papilar conjuntival inespecífica, inflamação da câmara anterior com presença de flare e células, podendo evoluir com a formação de hipópio, geralmente estéril, se não houver perfuração. Placas endoteliais fibrinosas podem se desenvolver. Algumas características clínicas podem estar relacionadas com etiologias específicas, lembrando sempre que os achados nunca são patognomônicos.

- Staphylococcus sp.: infiltrado estromal cinza-esbranquiçado bem definido, que pode evoluir para um abscesso estromal denso. Múltiplos focos de abscessos simulam infecções fúngicas satélites;

- Streptococcus sp.: costuma ter evolução rápida, com aumento progressivo da úlcera, reação inflamatória intensa de câmara anterior com formação de hipópio e sinéquias irianas, podendo evoluir para perfuração ocular. O Streptococcus viridans tende a provocar doença menos agressiva com curso mais indolente, sendo comum a formação da ceratopatia cristalina infecciosa, mais usual em enxertos de córnea (Figura a seguir);

Ceratopatia cristalina infecciosa

Ceratopatia cristalina infecciosa

- Pseudomonas sp.: infiltrado necrótico, supurativo e rapidamente progressivo, associado com hipópio e secreção mucopurulenta em usuários de lentes de contato. Pode ocorrer infiltrado em anel e, ainda, estender-se para o limbo e produzir esclerite infecciosa.

Diagnóstico diferencial

- Infecciosos: ceratitefúngica, cetatite parasitária, ceratite viral, ceratite por espiroqueta;

- Não infecciosos: defeito epitelial crônico, doenças autoimunes (úlcera de Mooren, degeneração marginal de Terrien, artrite reumatoide úlceras periféricas), doença marginal estafilocócica, fictenulose, infiltração relacionada com as lentes de contato, úlceras em escudo, úlceras induzidas por drogas inaláveis, abuso de anestésicos, xeroftalmia.

Comprovação diagnóstica

- História clínica: deve ser pesquisadasobre o uso de lentes de contato, sua higiene, se uso noturno e armazenamento; história de trauma e cirurgias oculares prévias, uso de colírios (principalmente anestésicos e esteroides), tratamento em vigência; doença corneana prévia, doença sistêmica, tempo do início dos sintomas, olho seco;

- Biomicroscopia: auxilia a caracterizar a lesão, podendo guiar o tratamento empírico inicial. Importante lembrar que nenhum achado é patognomônico da etiologia;

- Raspado corneano: colheita de material para exame direto ecultura. Deve ser realizado, preferencialmente, antes da instituição do tratamento. Sua técnica consiste em colheita de material com espátula estéril de Kimura ou zaragatoa, em lâmpada de fenda, sempre das bordas da lesão, se possível sem uso de anestésicos ou outros colírios, a fim de diminuir taxa de falsos negativos.

Coloca-se o raspado em lâminas de vidro para colorações de Gram e Giemsa. Os meios de cultura para crescimento bacteriano são: ágar sangue e ágar chocolate. Ágar Sabouraud e ágar não nutriente enriquecido com E. colie tioglicolato são utilizados na suspeita dos fungos acantamoeba e anaeróbios, respectivamente. Em usuários de lentes de contato, realizar cultura das lentes de contato, do estojo e da solução de limpeza;

- Biópsia de córnea: é utilizada em lesões muito profundas ou quando o diagnóstico etiológico é difícil.

Como cuidar do paciente

- A ceratite infecciosa deve ser considerada uma emergência ocular e o seu tratamento deve ser iniciado o quanto antes. A administração tópica de antibióticos é a via de escolha;

- Colheita de material para esfregaço, exame cultural e antibiograma. Caso o paciente já esteja sendo medicado, a suspensão do tratamento por 24-48 horas aumenta a positividade do exame laboratorial, desde que não se trate de uma úlcera grave e rapidamente progressiva;

- Suspender uso de lentes de contato;

- Analgesia: colírios cicloplégicos para maior conforto e prevenção de sinéquias e analgésicos sistêmicos conforme sintomas;

- Antibióticos;

- Casos não graves: a monoterapia com fluorquinolonas de quarta geração (moxifloxacino, gatifloxacino) é a primeira escolha para o tratamento inicial empírico dessas ceratites. Estudos recentes comprovam a eficácia e cobertura da maior parte dos agentes etiológicos. São medicações de fácil acesso, menor toxicidade, menor custo e com menor risco de contaminação. O antibiótico deve ser iniciado logo após a colheita do material ou antes mesmo desta, se não disponível. Deve ser prescrito de 1/1h, com redução progressiva conforme a resposta clínica. Modificação do antibiótico pode ser realizada posteriormente, de acordo com a identificação do patógeno e antibiograma;

- Casos graves: deve ser iniciado tratamento com colírios fortificados de amplo espectro para micro-organismos Gram positivos e Gram negativos. Devem ser prescritos de 1/1h, combinados com a fluorquinolona ou entre eles. Sua redução também deve ser realizada conforme resposta clínica.

- Tratamento cirúrgico: casos não responsivos podem ser tratados com recobrimento conjuntival, desde que não haja perfuração (Figura a seguir). Pequenas perfurações podem ser tratadas com cola de cianoacrilato. Ceratoplastia é indicada em perfurações maiores e/ou necrose extensa.

Recobrimento conjuntival
Recobrimento conjuntival

Evolução e prognóstico em Ceratite Bacteriana e Úlcera de Córnea Bacteriana

Kaye et al. demonstraram que os fatores que mais acarretama necessidade de tratamento cirúrgico e/ou enucleação/evisceração são: o tamanho da úlcera inicial, o patógeno e a menor distância da lesão ao limbo.

Os resultados visuais da ceratite bacteriana variam grandemente, conforme a extensão da cicatriz e do astigmatismo gerado por esta. Outro fator que influencia na acuidade visual final é a formação de neovasoscorneanos e catarata secundária à inflamação.

Prevenção relacionadas à Ceratite Bacteriana e Úlcera de Córnea Bacteriana

Uso adequado das lentes de contato, medidas que evitem o trauma ocular em situações de risco, tratamento de doenças da superfície ocular.

Avanços relacionados à Ceratite Bacteriana e Úlcera de Córnea Bacteriana

O cross-linking (CXL) vem sendo utilizado como terapia adjuvante no tratamento de ceratites infecciosas não responsivas ao tratamento clínico, com bons resultados. Entretanto, necessita de maisestudos para o estabelecimento de sua eficácia e segurança para esta finalidade.

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Dra. Diane R. Marinho, Dra. Daniele S. Suzuki e Dra. Luciana C. Costa Gama

Farmacologia e terapêutica ocular, tema oficial 2013: Conselho Brasileiro de Oftalmologia/ Marcos Ávila e Augusto Paranhos Jr. – 1. ed. – Rio de Janeiro