Até o início da década de 1980, as cataratas eram retiradas e se compensava a falta do cristalino com óculos de graus altos. À medida que se avançou a tecnologia de implantação de lente intraocular (LIO), dando segurança ao resultado, aqueles pacientes operados de catarata passaram a querer usá-la. Usar óculos com graus altos realmente é um transtorno.

Essa expressão, implantes secundários, foi sendo consolidada com o significado de se realizar uma segunda cirurgia para simplesmente implantar a LIO, desde que a catarata já tivesse sido retirada em uma cirurgia anterior.

Entendendo a expressão como sendo uma segunda cirurgia para implantar a LIO, houve uma expansão de sua aplicabilidade devido ao desenvolvimento de técnicas de reparação cirúrgica, bem como avanços na qualidade e nos tipos de LIO de complementação de graus, diminuindo cada vez mais a dependência de óculos.

Malbran (em coautoria) foi o primeiro a relatar uma técnica de fixação de LIO suturada na esclera como um implante secundário em paciente afácico. Essa técnica tem sido modificada para reduzir as complicações e as dificuldades de execução.

Entretanto, a melhor localização da fixação da LIO ainda dá margem a controvérsias. Parece que o sulco ciliar é a melhor opção, desde que a cirurgia seja bem elaborada.

Classificação dos Implantes Secundários

Podemos classificar os implantes secundários das seguintes formas:

- Com presença de cápsula posterior:

Implante secundário propriamente dito;

Implante suplementar.

- Sem cápsula posterior:

Fixação escleral;

Fixação iriana;

Lentes de câmara anterior com apoio no ângulo.

Não existe muita controvérsia quando a cápsula posterior está preservada porque os implantes secundários, ou a implantação de lentes suplementares, são procedimentos bem reprodutíveis com indicações bem definidas.

Nos casos de olhos sem suporte capsular (sem cápsula posterior), existe ainda muita controvérsia quanto ao tipo de procedimento indicar.

Cada procedimento tem suas vantagens e suas inconveniências:

- As lentes de câmara anterior de suporte no ângulo tipo Kelman, em alguns casos têm bons resultados; porém, além do preço, existem outras exigências como: tamanho certo para cada tamanho de olho; necessidade de uma câmara anterior normal, tanto na íris quanto no seio camerular (glaucoma); e bom povoamento de células endoteliais;

- A implantação de lentes com fixação na íris tipo garra de lagosta é também uma boa opção quando não há glaucoma e a íris está íntegra. Outros inconvenientes são preço e disponibilidade;

- A fixação iriana com sutura tem sido muito utilizada ultimamente. É um procedimento que também exige uma curva de aprendizagem, porque se trabalha com o olho hipotenso e a necessidade de agulhas especiais, agravado pela probabilidade de a lente cair para o polo posterior depois de alguns anos, devido à ruptura dos fios de sustentação. Além disso, só é viável em olhos com íris normal;

- A cirurgia de fixação escleral é um pouco mais complexa, necessita de curva maior de aprendizagem, porém é abrangente e se aplica a todos os casos em que seja indicada a implantação secundária de uma lente em olho sem suporte capsular.

Uma alternativa para a fixação escleral da LIO é a técnica “Finger Crafted Technique”. Para se realizar essa técnica é necessário o auxílio de um endoscópio. Há grandes vantagens pelo preciso posicionamento da sutura e consequente estabilização da LIO.

O sucesso da fixação escleral se baseia em conseguir que a lente seja implantada no sulco ciliar, sem que ela fique inclinada. Para obter esse resultado é imperioso a preocupação e o cuidado em colocar as alças exatamente no sulco de forma correta. Centenas de técnicas são publicadas modificando a maneira de transpassar o fio na esclera; porém, a solução é o posicionamento exato da colocação das alças no sulco. O local da passagem do fio não é requisito para o sucesso.

Fatores de risco

Como é uma segunda cirurgia, 3 grandes riscos precisam ser observados antes de se indicar a cirurgia: a pressão intraocular, os riscos de descolamento de retina e a possibilidade de descompensação da córnea.

Sinais e sintomas

A queixa principal do paciente que necessita de implante secundário é a deficiência de visão quando está sem os óculos de alto grau, ou o desconforto e/ou a intolerância ao uso obrigatório de lentes de contato, ou ainda aqueles casos em que a LIO foi implantada e o paciente não está contente com o resultado visual.

Como cuidar do paciente

A reação inflamatória pós-operatória deve ser observada com maior cuidado. Anti-inflamatórios não hormonais e corticoides tópicos são, geralmente, necessários por períodos mais prolongados. O aumento da pressão intraocular e o edema cistoide de mácula são complicações frequentes. Apesar de mais previsível, a descompensação da córnea pelo trauma endotelial também requer mais cuidados e, por vezes, maior frequência de uso de colírios com corticoide.

Como a cápsula encontra-se aberta na maioria dos casos, cuidados pré-operatórios visando a evitar a endoftalmite infecciosa devem ser seguidos rigidamente. Blefarites, conjuntivites ou quaisquer fatores que possam aumentar o risco de infecções devem ser observados e tratados com rigor.

De maneira geral, esses pacientes terão outras opções para solucionar suas queixas visuais. Correção com óculos ou lentes de contato devem ser observadas antes da indicação cirúrgica. Como normalmente é uma cirurgia eletiva, o resultado deverá trazer vantagens para a vida do paciente.

Evolução e prognóstico

Nos casos em que a cirurgia é corretamente indicada e bem realizada, o prognóstico é ótimo porque traz melhora na qualidade de vida do paciente. Traves vítreas não devem ser deixadas presas no segmento anterior, pois poderão propiciar edema cístico de mácula e/ou descolamento de retina. A pressão intraocular precisa ser monitorada no pós-operatório. Deve-se evitar ceratite bolhosa.

Prevenção

Atualmente as cirurgias de facectomia com implantação de LIO são completas, a não ser nas cirurgias complicadas em que o cirurgião decide realizar um implante secundário em um segundo tempo. Fora isso, deve-se realizar as cirurgias de implantes de LIO com precisão, evitando assim diferenças nos graus programados e deslocamentos ou luxações das LIO. Um cuidado especial é necessário ao operar: olhos traumatizados, olhos com síndromes cristalinianas, casos com fragilidade zonular ou que já foram submetidos a cirurgia refrativa, principalmente pelas técnicas de ceratotomia radial.

Orientações aos pacientes

Orientar o paciente quanto às opções para correção óptica sem cirurgia. É importante lembrar que a cirurgia tem riscos maiores que uma cirurgia de catarata com implante primário.

Avanços

Esperamos que em um futuro próximo tenhamos uma padronização técnica para ser aplicada em todos os casos de afacia com perda de suporte capsular que seja prática, econômica, reprodutível e acessível a todos os cirurgiões oftalmológicos.

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Dr. Durval Moraes de Carvalho e Dr. Durval Moraes de Carvalho Jr.

Farmacologia e terapêutica ocular, tema oficial 2013: Conselho Brasileiro de Oftalmologia/ Marcos Ávila e Augusto Paranhos Jr. – 1. ed. – Rio de Janeiro