As opacidades capsulares após a facectomia podem ocorrer no remanescente de cápsula anterior (OCA) ou na cápsula posterior (OCP). A opacidade se dá por proliferação das células do epitélio capsular que não foram totalmente removidas. As células do epitélio da cápsula anterior (células A) têm maior tendência à metaplasia fibrosa e a miofibroblastos (fato visto nas cataratas subcapsulares anteriores), explicando a OCA e a ocorrência da contração capsular.

Essas células provavelmente também desempenham um papel na OCP quando a borda da capsulorrexe anterior não cobre completamente a parte óptica da lente, permitindo maior contato entre essas células e a cápsula posterior, e sua subsequente migração central em padrão de fibrose (Figuras a seguir). As células residuais do epitélio equatorial do cristalino (células E) possuem maior tendência à formação de pérolas de Elschnig (Figuras a seguir), as quais são análogas às células de Wedl ou bladder subcapsulares posteriores. A proliferação dessas células é também a responsável pela formação do anel de Sommering (Figuras a seguir). As opacidades capsulares são a causa mais frequente de baixa visual após a cirurgia de catarata. No início das técnicas de extração extracapsular da catarata, a OCP era quase universal. Nas décadas de 1980 e 1990, sua incidência situava-se entre 30% e 50% dos casos, daí por que, nesta época, alguns cirurgiões advogavam e praticavam a capsulotomia cirúrgica em “árvore de natal”. Atualmente a incidência vem caindo e é largamente dependente do material utilizado, do desenho da lente e da técnica de limpeza do saco capsular. Com materiais e desenhos mais adequados a OCP tem sido relatada como variando entre aproximadamente 2% e 13%.

Classificação da Opacidade Capsular

- OCA: pode ocorrer com ou sem contração (fimose) capsular (Figuras a seguir);

- OCP (Figuras a seguir);

- Como metaplasia fibrosa;

- Como pérolas de Elschnig.

Fatores de risco para a Opacidade Capsular

Os principais fatores de risco para a OCA são capsulorrexe pequena, limpeza inadequada da aba da cápsula anterior, pacientes jovens e processos que rompam a barreira hematoaquosa, como em olhos com uveíte, retinopatia diabética, passado de glaucoma agudo de ângulo fechado, pseudoexfoliacão e retinose pigmentar. Lentes intraoculares (LIO) de materiais como acrílico hidrofílico e silicone também costumam despertar maior OCA.

A OCP é depende principalmente da biocompatibilidade do material e da arquitetura da LIO (bordas retas e alças com angulação que force a óptica contra a cápsula posterior exercem efeito de bloqueio mecânico, não deixando espaço para a proliferação dos remanescentes de células epiteliais). LIO implantadas de forma assimétrica, com uma alça no saco e outra no sulco, fornecem espaço para a proliferação das células epiteliais (Figuras a seguir). Da mesma forma, a limpeza incompleta do saco capsular, pacientes jovens e borda da capsulorrexe sem cobrir a periferia da parte óptica da LIO favorecem o desenvolvimento de OCP (Figuras a seguir).

Sinais e sintomas da Opacidade Capsular

A OCA pode causar descentração da LIO, fimose de cápsula com perda da sensibilidade ao contraste, baixa na acuidade visual e, em casos extremos ou na presença de doença zonular, como a pseudoexfoliação, acarretar luxação da LIO e do saco capsular para a câmara vítrea. A OCA pode ainda resultar na síndrome de bloqueio capsular tardio, quando determina sequestro e isolamento de material intracapsular, hipertônico, que desloca anteriormente a LIO, levando à miopização
e a possível glaucoma.

A OCP costuma resultar em baixa progressiva na qualidade e quantidade de visão.

Diagnóstico diferencial da Opacidade Capsular

Restos cristalinianos, que vão favorecer opacidade capsular, e membranas inflamatórias podem ser confundidos com espessamento de cápsula anterior ou opacidade da cápsula posterior. Raramente LIO com perda de transparência (especialmente as de material acrílico hidrofílico) podem inicialmente causar a falsa impressão de opacidade capsular. A formação de placas bacterianas em casos de endoftalmite crônica também pode ser confundida com a OCP, sendo que o tratamento errôneo por capsulotomia posterior pode permitir o acesso dessas bactérias à câmera vítrea e reativação ou progressão do processo infecioso.

Comprovação Diagnóstica da Opacidade Capsular

A comprovação diagnóstica se dá pelo exame biomicroscópico, sendo facilitada pela dilatação da pupila e técnica de retroiluminação. Já vimos alguns casos de glistening intenso em lentes acrílicas hidrofóbicas serem confundidos com opacidade de cápsula posterior.

Como cuidar do paciente

A OCA pode ser tratada pela capsulotomia anterior (mediante incisões relaxantes na borda espessada da capsulorrexe), por YAG-laser. Casos mais graves de OCA, com fimose que levem a fechamento do saco capsular ou descentração de LIO, podem necessitar de nova abordagem cirúrgica.

Quando a OCP causa diminuição na qualidade ou quantidade de visão suficiente para limitar as atividades habituais do paciente, é usualmente tratada pela capsulotomia posterior por YAG-laser. Capsulotomia cirúrgica via pars plana pode também ser realizada, mas é reservada para casos específicos em que há grande espessamento capsular (habitualmente associados a intensos processos inflamatórios no período pós-operatório).

Pacientes com lentes multifocais costumam ter baixo desempenho visual com opacidades de pequena intensidade, que em usuários de LIO monofocais seriam assintomáticas. Por esta razão, e também para utilizar o mínimo de energia possível, reduzindo a possibilidade de dano à LIO, usuários de LIO multifocais costumam ter indicação mais precoce de capsulotomia.

O procedimento pode ser realizado com ou sem uso de lente de contato específica, sendo que habitualmente é realizado em forma de cruz. Abertura ao redor de 3 mm é suficiente para uma boa reabilitação visual, embora, para casos que precisem de melhor avaliação ou tratamento retiniano, pode ser necessária abertura mais ampla (Figuras a seguir). Entre as complicações possíveis da capsulotomia por YAG-laser podemos ter aumento transitório da pressão intraocular, edema cistoide de mácula, descolamento de retina e lesões na LIO. Uma complicação mais rara, relatada especialmente com lentes tipo prato, é a luxação da LIO para a cavidade vítrea.

Evolução e prognóstico

Antes de fazer a capsulotomia, quando a transparência permite, é aconselhável realizar mapeamento da retina periférica para investigar lesões predisponentes ao descolamento de retina, permitindo seu bloqueio antes da capsulotomia. Em casos de opacidades leves deve-se realizar a tomografia de coerência óptica da mácula para determinar se a baixa visual tem como causa exclusiva a opacidade capsular. Após a capsulotomia é interessante monitorizar a retina periférica e, pelo
menos em casos de maior risco de dano por aumento da pressão intraocular, é importante monitorá-la, especialmente nos primeiros dias após o procedimento. O uso de anéis endocapsulares parece minimizar a contração capsular na OCA e também diminuir a incidência de OCP pelo bloqueio mecânico à migração celular. A recuperação visual costuma ser rápida e total.

Prevenção

As melhores maneiras de se impedir a OCA e a OCP são limpar adequadamente o saco capsular – o que é facilitado por hidrodissecção cuidadosa e completa – e cobrir 360o entre 0,5 mm e 1 mm da periferia da óptica da LIO. Uma ampla limpeza cortical e a remoção das células epiteliais são favorecidas, na experiência dos autores, pela adoção do sistema de irrigação e aspiração bimanual. A escolha de LIO de materiais com excelente biocompatibilidade e com borda posterior quadrada também minimiza essas complicações. Como as proteínas e a quebra da barreira hematoaquosa parecem facilitar a proliferação das células do epitélio cristaliniano remanescente, é aconselhável um bom controle farmacológico do processo inflamatório no pós-operatório. Há a proposta, principalmente para esses pacientes, de se realizar a capsulorrexe posterior no ato cirúrgico primário.

Orientações ao paciente

Após a capsulotomia é necessário avaliar a pressão intraocular e possíveis  efeitos adversos retinianos.

Avanços

Uma série de pesquisas tem avaliado novas maneiras para tentar evitar ou minimizar a OCA e a OCP. Entre estas podemos citar o uso do corante azul de tripano sobre a cápsula ou mesmo para hidrodissecção. A hidrodissecção com lidocaína a 1% sem preservativos, como o azul de tripano, parece ter efeito citotóxico que minimiza a proliferação de células do epitélio do cristalino. Irrigação com soluções hipotônicas, com o mesmo objetivo, já foi proposta, porém tem uso limitado devido ao risco de dano ao endotélio corneano e demais tecidos intraoculares. Para viabilizar esse tipo de tratamento capsular já foi proposto o uso de dispositivo selante permitindo a irrigação endocapsular sem que o líquido vaze para o restante do segmento anterior.

Você deve se lembrar

- A opacidade se dá por proliferação das células do epitélio capsular que não foram totalmente removidas durante a facoemulsificação;

- As opacidades capsulares são a causa mais frequente de baixa visual após a cirurgia de catarata;

- São múltiplos os fatores que podem desencadear a opacificação capsular: retenção de material cortical e de células epiteliais, material e desenho da óptica e háptica da LIO, ausência de cobertura das bordas da LIO pela cápsula anterior;

- Tratamento com YAG-laser; cuidado com as complicações;

- O melhor tratamento é a prevenção.

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Dr. Marcelo Freitas e Dr. Eduardo F. Marback

Farmacologia e terapêutica ocular, tema oficial 2013: Conselho Brasileiro de Oftalmologia/ Marcos Ávila e Augusto Paranhos Jr. – 1. ed. – Rio de Janeiro