Uveíte é a inflamação do trato uveal (íris, corpo ciliar e coroide) que pode afetar outras estruturas oculares como retina, nervo óptico e córnea. A catarata, em pacientes portadores de uveíte, é consequência da inflamação intraocular recorrente e/ou do uso frequente de corticoide, que é a base medicamentosa no tratamento das uveítes. É também denominada catarata complicada, por estar, frequentemente, acompanhada de sinéquias posteriores, anormalidades vasculares, membrana pupilar, esclerose do esfíncter iriano e pela grande probabilidade de inflamação intraocular no pós-operatório, podendo, inclusive, comprometer o resultado cirúrgico desejado.

 Diagnóstico

A catarata em si é diagnosticada pela lâmpada de fenda. Pode ser subcapsular posterior, mais frequentemente causada pelo uso de corticoide e/ou nuclear, com opacidades anteriores ocasionadas pela inflamação recorrente. O diagnóstico etiológico da uveíte é importante, uma vez que ajuda na estratégia clínica e cirúrgica, na decisão de implante ou não de lente intraocular e, principalmente, na determinação do prognóstico visual.

Indicação cirúrgica

Segundo Rojas e Foster, a cirurgia de catarata é indicada em pacientes portadores de uveíte em 4 situações:

- Quando a inflamação for secundária ao extravasamento do conteúdo cristaliniano (uveíte facogênica);

- Quando houver catarata significativa com inflamação controlada e prognóstico visual bom;

- Quando a catarata impedir o acesso e o tratamento de uma patologia no fundo do olho;

- Quando a catarata impedir a visualização do segmento posterior, cujo caso necessite de tratamento cirúrgico como, p. ex., a vitrectomia.

Controle da inflamação e pré-operatório

Em se tratando de uveítes, o principal objetivo é o controle da inflamação e, portanto, o risco de reativação deve ser sempre considerado. Quando há indicação cirúrgica, esse controle deve ser ainda mais rigoroso a fim de se obter um olho calmo no momento da cirurgia. Pode ser feito através do uso de corticoide sistêmico e/ou tópico, por imunossupressores (ciclosporina A, azatioprina e ciclofosfamida), entre outros, bem como anti-inflamatórios não hormonais. Durante 3 a 5 dias antes da cirurgia é aconselhável fazer prednisona 1mg/kg/dia via oral e acetato de prednisolona 1% (colírio) de 6 em 6 horas, que serão retirados gradativamente após a cirurgia. Na maioria dos casos é preconizado o período mínimo de 3 meses de remissão da doença, antes da cirurgia. Em casos mais graves, pode ser necessário esperar 6 meses, em razão da grande possibilidade de inflamação pós-operatória. O uso de anti-inflamatórios (triancinolona 40mg/mL via subtenoniana) também no peroperatório tem se mostrado útil na prevenção do edema macular cistoide (EMC), especialmente em pacientes diabéticos, situação em que há restrição do uso de corticoide oral.

Além dos exames de rotina, é importante lançar mão de outros exames complementares pré-operatórios para avaliação da mácula e do nervo óptico, tais como resposta pupilar, projeção de luz, percepção de cores, OCT e angiofluoresceinografia em busca de alterações maculares como edema, atrofia ou buraco macular.

Algumas situações devem ser abordadas antes da facectomia: a ceratopatia em faixa (presente nos pacientes jovens portadores de AIJ), uveíte intermediária e sarcoidose podem ser removidas com EDTA 1% a 2%, ou através de PTK com Excimer Laser. Quando há glaucoma secundário associado à inflamação crônica do segmento anterior, deve ser controlado com hipotensores oculares e, se necessário, cirurgia filtrante com antimetabólicos.

Técnica cirúrgica

Atualmente, a facoemulsificação – realizada através de pequena incisão, e, portanto, com menor trauma cirúrgico – é seguramente a técnica de escolha na maioria dos casos de uveíte. A extracapsular está indicada nos casos de catarata negra. A lensectomia, combinada com vitrectomia, está indicada nos casos de uveíte e vitreíte prévia, EMC, sinéquia posterior extensa, membrana ciclítica, hipotonia, descolamento de retina e hemorragia vítrea.

A anestesia de escolha deve ser a peribulbar ou tópica, associada à intracamerular com lidocaína a 1% sem preservativo, para proporcionar maior analgesia à íris, frequentemente manipulada durante a cirurgia.

A incisão deve ser – preferencialmente – corneana, valvular e bem executada, uma vez que a íris, quando manipulada, tende a fazer prolapso. O tamanho varia entre 2,2 mm e 3,2 mm, a depender da ponteira do faco e da lente a serem utilizadas.
Algumas vezes, é necessário o uso de azul tripan para execução da capsulorrexe, se a catarata for branca ou houver opacidades vítreas importantes que diminuam o reflexo vermelho.

É comum a presença de sinéquias anteriores e posteriores, membrana pupilar e câmara anterior rasa. As sinéquias anteriores (entre a íris e o endotélio) devem ser liberadas através da injeção de viscoelástico antes das posteriores (entre a íris e a cápsula anterior), que também podem ser liberadas da mesma maneira ou com o uso de espátula. As pupilas mióticas podem responder à adrenalina (1:1.000) intracamerular ou ao uso de viscoelástico coesivo (hialuronato de sódio a 2,35%). O simples alargamento da pupila com dois ganchos pode ser uma alternativa para uma boa abertura. Expansores pupilares, como anel de Malyugin e dilatador de Beehler, também são bastante úteis na abertura pupilar.

A técnica de abordagem do núcleo mais segura é o chop vertical na vigência de pupila pequena. É realizada no centro e com baixo risco de lesão iriana. Técnicas de esculpimento, como D&C e Stop and Chop, podem ser usadas com ajuda de dilatadores pupilares mecânicos quando necessários. Restos corticais podem exacerbar a inflamação pós-operatória. Portanto, é imperativa a aspiração minuciosa das massas cristalinianas, bem como do viscoelástico sob a lente intraocular.

Lentes intraoculares em uveíte

No passado, a indicação de implante de lente em pacientes com uveíte já foi tema de muita controvérsia. Entretanto, atualmente – com o avanço da técnica cirúrgica e a evolução nos materiais das lentes intraoculares – este conceito tem se modificado ao longo dos anos. Considera-se que, mesmo em casos em que havia contraindicação absoluta – como a ARJ e casos de uveítes crônicas granulomatosas (Voght-Koyanagi-Harada, sarcoidose, D. de Behçet) – atualmente a contraindicação é relativa e pode ser seguro o implante da lente desde que a inflamação esteja muito bem controlada e a lente seja implantada no saco capsular para evitar o contato desta com o trato uveal. Em crianças com AIJ, a  contraindicação de implante de LIO continua, apesar de relatos esporádicos de sua implantação em casos muito bem controlados por inumossupressão.

Segundo Alió et al., as lentes que apresentam maior biocompatibilidade implantadas no saco capsular são as acrílicas hidrofílicas e hidrofóbicas de peça única e borda quadrada. As hidrofílicas apresentam melhor biocompatibilidade uveal e pior biocompatibilidade capsular (menor quantidade de depósitos e células inflamatórias sobre a lente e maior opacificação de cápsula posterior); já as hidrofóbicas, melhor biocompatibilidade capsular e pior biocompatibilidade uveal (maior
quantidade de depósitos e células inflamatórias sobre a lente e menor opacificação de cápsula). As de silicone são responsáveis pela maior incidência de EMC, opacificação de cápsula posterior e formação de membranas. As lentes heparinizadas, que antecederam as de acrílico, além de necessitarem de abertura maior (6 mm) não se mostraram melhores que aquelas e seu uso foi abandonado. As multifocais (refrativas ou difrativas) devem ser evitadas, visto que qualquer comprometimento da retina ou do vítreo, por menor que seja, compromete o seu desempenho. Existe também o risco de deslocamento da LIO, por sinéquias, quando fora do saco capsular. Lembrar que a incidência de EMC é alta nestes pacientes; portanto, quando houver indicação, a lente deve ser monofocal, preferencialmente de acrílico hidrofóbico.

Complicações

A inflamação excessiva, variável em termos de severidade e duração, é a principal complicação. Muitas vezes, está associada ao EMC, cuja incidência é bastante alta (12% a 59%). O tratamento é feito aumentando-se a dose do corticoide oral e tópico e/ou periocular, se necessário, quando este já vinha sendo administrado no pré-operatório. Alternativamente, pode ser administrado também o acetato de triancinolona intravítreo. Na presença de sinéquias e membranas inflamatórias (relativamente frequentes), é importante manter a mobilidade da pupila através de midriáticos. Os cicloplégicos também são úteis em caso de dor. A pressão intraocular pode variar no período pósoperatório, geralmente com picos transitórios e devem ser controlados com hipotensores. A presença de hipotonia deve ser avaliada meticulosamente, uma vez que pode indicar descolamento do corpo ciliar e ser o primeiro indicativo de atrofia bulbar. Tardiamente, a opacificação da cápsula posterior é a complicação mais frequente e deve ser tratada com YAG laser. Casos de contração capsular também devem ser tratados com YAG laser na borda da cápsula anterior.

Evolução e prognóstico

O resultado visual nas cirurgias de catarata em pacientes com uveíte é muito variável porque a doença de base é que determina a evolução, mesmo quando a cirurgia for tecnicamente perfeita. Para citar os extremos, casos de ciclite heterocrômica de Fuchs, p. ex., evoluem muitíssimo bem, enquanto na AIJ o resultado pode ser desastroso. Devem-se avaliar os múltiplos fatores envolvidos e não somente a cirurgia em si. Apesar de ser sempre uma cirurgia que apresenta inúmeras dificuldades técnicas, estas serão sempre superadas pela dificuldade de controle da doença propriamente dita. Entretanto, quando bem conduzidos através do controle da inflamação, indicação cirúrgica no momento certo, técnica cirúrgica apurada e cuidado pós-operatório adequado, estes casos podem evoluir com resultados visuais bastante satisfatórios.

Você deve se lembrar

- Catarata é a complicação mais frequente em pacientes portadores de uveíte;

- O controle da inflamação é determinante no prognóstico visual;

- A cirurgia só deverá ser realizada após 3 meses de remissão da doença;

- O implante de lente intraocular deve ser cuidadosamente indicado.

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Dra. Leila Gouvêa

Farmacologia e terapêutica ocular, tema oficial 2013: Conselho Brasileiro de Oftalmologia/ Marcos Ávila e Augusto Paranhos Jr. – 1. ed. – Rio de Janeiro