A catarata é a principal causa de cegueira no mundo. Em pacientes diabéticos, ela é de 2 a 5 vezes mais frequente e se desenvolve mais precocemente. Além da cirurgia de catarata restabelecer a transparência de meios, melhorando a acuidade visual, possibilita também um melhor acompanhamento e tratamento da retinopatia diabética. Cuidados específicos no pré, per e pós-operatórios são essenciais para lograr melhores resultados visuais.

Classificação da Retinopatia Diabética

É importante classificar a retinopatia diabética antes da cirurgia de catarata, uma vez que os resultados visuais e a progressão da mesma estão intrinsecamente relacionados à gravidade da retinopatia e da maculopatia diabética. A retinopatia diabética é geralmente classificada segundo o Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), que a subdivide em formas não proliferativa (leve, moderada, grave ou muito grave) e proliferativa.

O edema macular pode ser classificado segundo a etiologia e o padrão hiperfluorescente na angiografia fluoresceínica. O edema macular angiográfico pós-facectomia e com padrão petaloide é denominado edema macular cistóide pseudofácico ou síndrome de Irvine-Gass. Edema macular em pacientes diabéticos pode ou não ser cistóide e, segundo os critérios definidos pelo ETDRS, é definido em sendo ou não clinicamente significativo.

Fatores de risco para um pior prognóstico visual pós-operatório

Controle glicêmico e da pressão arterial inadequados são importantes fatores de risco. Paciente insulino-dependente e uma longa duração do diabetes estão associados à progressão pós-operatória da retinopatia. Além disso, maculopatia isquêmica, retinopatia diabética proliferativa ativa e edema macular clinicamente significativo (EMCS) no pré-operatório são fortes indicadores de um pior resultado visual pós-facectomia. Estudos mostram que o edema macular é a causa mais comum de baixa acuidade visual após a cirurgia de catarata em pacientes diabéticos. Em contraste, olhos sem retinopatia diabética ou com retinopatia diabética leve a moderada, sem história de edema macular, não estão relacionados a uma pior evolução da doença após a cirurgia.

Avaliação pré-operatória

É importante a avaliação clínica do paciente diabético, tais como do controle glicêmico e da pressão arterial, e o estudo criterioso da retinopatia existente. A angiografia fluoresceínica investiga e classifica o edema macular e a isquemia retiniana, assim como a neovascularização da retina e do disco óptico. A tomografia de coerência óptica (OCT) permite o estudo detalhado da região macular, da fóvea e da interface vitreorretiniana. O OCT documenta o edema macular e trações vitreorretinianas, situações que podem piorar o prognóstico visual e que necessitam de tratamento específico, tais como facectomia e vitrectomia pars-plana combinadas. No mais, a avaliação pré-operatória dos pacientes com catarata e diabetes é semelhante à avaliação dos pacientes não diabéticos, incluindo:

  • Acuidade visual com melhor correção;
  • Biomicroscopia de segmento anterior: é importante correlacionar o grau de opacidade do cristalino com a diminuição da acuidade visual do paciente, para avaliar a possibilidade de outras possíveis causas de baixa visual estarem presentes;
  • Avaliação do grau de dilatação pupilar: pupilas pequenas estão relacionadas a cirurgias mais prolongadas, maior manipulação, maior grau de inflamação e maiores chances de complicações intra e pós-operatórias;
  • Biomicroscopia de segmento posterior/oftalmoscopia binocular indireta: avalia a retina e a mácula; ajuda no diagnóstico e na classificação da retinopatia diabética e do edema macular diabético;
  • Medida do potencial de acuidade visual (PAM): estima a acuidade visual pós-operatória;
  • Ultrassonografia ocular: avalia a presença de hemorragia vítrea e de descolamento de retina tracional quando a opacificação de meios impossibilita a fundoscopia;

Cuidados pré-operatórios

O controle glicêmico e da pressão arterial é importante no pré-operatório. Pacientes diabéticos candidatos à cirurgia de catarata necessitam de controle clínico adequado de longa duração, uma vez que é descrita progressão da retinopatia e maculopatia em pacientes com retinopatia não proliferativa moderada a severa que tiveram rápido controle glicêmico no período pré-operatório, com pior prognóstico visual.

Pacientes diabéticos tipo 2 com retinopatia diabética não proliferativa grave e pacientes com retinopatia proliferativa devem ser tratados com panfotocoagulação retiniana previamente à facectomia. Recomenda-se a cirurgia pelo menos 12 semanas após o laser com o quadro estável. Da mesma forma, o EMCS deve ser tratado anteriormente à cirurgia de catarata. A terapia padrão continua sendo a fotocoagulação focal/grid macular. Em pacientes com edema macular refratário ou com opacidades densas que impeçam a fotocoagulação, deve ser considerado o uso pré e intraoperatório de triancinolona intravítrea ou subtenoniana e/ou de drogas antiangiogênicas (ranibizumab e bevacizumab) intravítreas. O uso de agentes antiangiogênicos parece estar associado a melhores resultados de acuidade visual e menor progressão da retinopatia diabética, especialmente em pacientes com edema macular refratário e retinopatia diabética avançada. Implantes intravítreos com corticoesteróides de liberação lenta, embora associados ao aparecimento e progressão de catarata e glaucoma secundário corticogênico, são promissores no tratamento de edema macular persistente. O edema macular deve estar estável por pelo menos 12 semanas para a realização da facectomia.

Pacientes com retinopatia diabética frequentemente apresentam midríase inadequada, tornando o procedimento cirúrgico mais difícil, sendo necessário cirurgião mais experiente. O uso de anti-inflamatório não hormonal no pré e pós-operatório para evitar o edema macular cistóide ou a progressão do edema diabético é controverso.

Orientações pré-operatórias

Realizar capsulorexe ampla, uma vez que a fibrose capsular na margem da lente pode dificultar o exame da periferia da retina e a fotocoagulação no pós-operatório. Também, uma capsulorexe ampla ajuda a evitar a síndrome de contração da cápsula anterior, que é mais frequente em pacientes diabéticos.

O implante de lentes intraoculares de silicone está contraindicado, pois se o paciente necessitar de vitrectomia com o uso de óleo de silicone no futuro, este pode aderir à lente, causando sua opacificação. Também deve ser evitado o implante de lentes multifocais em pacientes com maculopatia diabética. Deve se dar preferência a lentes cujas ópticas têm bordas quadradas, pois diminuem a migração de células epiteliais para o espaço entre a cápsula posterior e a lente, diminuindo a frequência de opacificação do eixo visual.

Cuidados pós-operatórios

A prescrição pós-operatória é a mesma de um paciente não diabético. Entretanto, o uso de corticoide deve ser mais prolongado. Ainda há dúvidas quanto à eficácia do uso de anti-inflamatório não hormonal para o controle ou profilaxia do edema macular.

Pacientes diabéticos operados de catarata devem ser avaliados e acompanhados por especialista em retina, pelo risco de descompensação e piora da retinopatia diabética.

Evolução e prognóstico

Pacientes diabéticos sem retinopatia têm resultados cirúrgicos comparáveis aos de pacientes não diabéticos. Também não é observada maior incidência de EMCS após facectomia em olhos sem retinopatia diabética ou com retinopatia não proliferativa leve a moderada e sem história de edema macular pré-operatório. A progressão assimétrica da doença no olho operado é descrita em pacientes com as formas não proliferativa severa e proliferativa da retinopatia, podendo acometer até 50% dos olhos. Olhos com edema macular pré-operatório e/ou história de edema macular tratado previamente (mesmo que sem atividade no período da cirurgia) apresentam maior risco de progressão para EMCS no pós-operatório. A gravidade da retinopatia diabética pré-operatória está relacionada ao aumento do risco de desenvolvimento de edema macular pós-operatório, com pior resultado visual e com uma diminuição da resposta ao tratamento.

Ao se comparar técnicas cirúrgicas, trabalhos prévios mostram que a facoemulsificação tem melhores resultados visuais que a extração extra-capsular do cristalino em pacientes com retinopatia diabética. Apesar de a facoemulsificação utilizar uma incisão menor e ter tempo cirúrgico mais curto, não houve diferença entre as duas técnicas em relação à progressão da retinopatia e à presença de edema macular pós-operatório, segundo metanálise de Allen (2011).

A síndrome da contração da cápsula anterior e a opacificação de cápsula posterior são mais frequentes em pacientes diabéticos.

Você deve se lembrar

- A catarata é mais frequente e mais precoce no paciente diabético;

- O resultado visual da facectomia está associado à gravidade da retinopatia pré-operatória e à presença de edema macular diabético;

- A cirurgia de catarata em pacientes diabéticos sem retinopatia e com retinopatia diabética não proliferativa leve sem edema macular não está associada ao desenvolvimento ou progressão da retinopatia;

- Tratamentos do edema macular diabético e da retinopatia diabética devem ser realizados antes da cirurgia de catarata, sempre que possível;

- Pacientes diabéticos operados de catarata devem ser acompanhados por especialista em retina.