Pacientes alto hipermétropes possuem caracteristicamente olhos pequenos, também denominados microftálmicos. A microftalmia ocorre em 0,046% a 0,11% dos pacientes oftalmológicos. Como  consequência do comprimento axial reduzido e, por vezes, de malformações anatômicas associadas, a cirurgia de catarata nesses olhos apresenta maiores desafios e maior índice de complicações quando comparada a olhos de comprimento axial normal.

Classificação da Alta Hipermetropia

- Microftalmia simples ou isolada: engloba os olhos pequenos em termos de diâmetro axial total (pelo menos dois desvios padrão abaixo da média para a idade) sem outras anomalias oculares ou sistêmicas associadas. Apresentam diâmetro anteroposterior reduzido e segmento anterior normal;

- Microftalmia complexa: está sempre associada a malformações anatômicas adicionais do segmento anterior ou posterior do globo ocular, além de doenças sistêmicas ou síndromes. As malformações anatômicas incluem colobomas coriorretinianos, persistência de vítreo primário hiperplásico e displasia retiniana;

- Nanoftalmia: forma rara de hipermetropia congênita representada por olhos pequenos (14 mm – 17 mm), assim como o segmento anterior pequeno (olho pequeno como um todo). Os pacientes são hipermetropes, de 13 a 18 dioptrias em média, e com microcórnea. Tais olhos possuem cristalinos relativamente grandes e câmara anterior rasa, com risco de apresentarem glaucoma de ângulo estreito (em geral da 4a a 6a de cada). A esclera é espessa nesses olhos, podendo reduzir a drenagem das veias vorticosas, criando congestão da coróide, efusão uveal e descolamento seroso da retina. Apresentam, ainda, fenda palpebral estreita e globo ocular profundamente posicionado em uma órbita pequena;

- Microftalmia anterior relativa: os olhos possuem comprimento axial normal, porém com segmento anterior pequeno. Nesse grupo, por definição, o diâmetro horizontal da córnea é igual ou menor a 11 mm, a profundidade da câmara anterior é menor ou igual a 2,2 mm, o comprimento axial é maior que 20 mm e não há malformações oculares associadas.

Fatores de risco com Catarata em Alta Hipermetropia

Idade e raça branca. Outros fatores de risco estão possivelmente implicados no desenvolvimento e na progressão da catarata em pacientes com alta hipermetropia: tabagismo (estresse oxidativo), exposição à luz ultravioleta e consumo de álcool.

Sinais e sintomas relacionados à Catarata em Alta Hipermetropia

Dependerão da forma da doença e das anomalias oculares possivelmente associadas.
Pacientes com catarata e microftalmia simples apresentarão somente os sinais/sintomas decorrentes da presença da catarata: redução da acuidade e embaçamento visual, podendo também queixar-se de ofuscamento, diplopia monocular, redução da visão de cores. Já os pacientes com microftalmia complexa ou nanoftalmia apresentarão, além dos sinais ou sintomas decorrentes da presença da catarata, os sintomas das doenças e alterações oculares ou síndromes associadas (glaucoma, por exemplo).

Diagnóstico diferencial da Catarata associada à Alta Hipermetropia

A catarata associada à hipermetropia tem como diagnóstico diferencial as demais causas oculares de redução da acuidade visual, entre elas:

- Degeneração macular relacionada à idade;

- Retinopatia diabética;

- Processos inflamatórios da coróide e retina;

- Hemorragia vítrea, bem como as demais anomalias e alterações oculares que cursam com câmara anterior rasa, dentre elas glaucoma de ângulo estreito;

- Bloqueio angular induzido pela posição ou tamanho do cristalino etc.

Comprovação diagnóstica

- Anamnese: evidencia a queixa de redução visual progressiva uni ou bilateral, sem outras alterações oculares associadas, tais como olho vermelho, dor ocular ou periocular, cefaleia, náuseas e/ou vômitos. Devem ser levantados dados relacionados à época de início da redução visual (para excluir ambliopia), traumas oculares prévios, doenças oculares prévias ou concomitantes ao quadro e doenças sistêmicas coexistentes;

- Refração: hipermetropia;

- Acuidade visual: deve ser determinada com a melhor correção óptica e em um olho de cada vez. A redução da acuidade visual deve ser proporcional à densidade da catarata para que o prognóstico da intervenção cirúrgica seja bom;

- Biomicroscopia: sob midríase, deve-se observar a perda, ou não, de transparência localizada ou difusa no cristalino e quantificá-las. Avalia-se também sua posição, presença de malformações, sinéquias da íris no cristalino, depósitos inflamatórios sobre sua cápsula, e se a câmara anterior periférica é rasa ou não;

- Fundoscopia e/ou mapeamento de retina: avalia a retina (em especial a mácula) e o nervo óptico;

- Normalmente esse exame apresenta alguma dificuldade/turvação à sua realização, de grau proporcional à intensidade da catarata;

- Biometria: constatação de comprimento axial reduzido em relação ao normal para a idade e, em geral abaixo de 20 mm;

- Ecografia: é importante em casos de opacidade muito intensa do cristalino.

Como cuidar do paciente

Nos casos em que a acuidade visual estiver reduzida de forma a prejudicar as atividades da vida diária do paciente, a cirurgia de catarata pode ser indicada, desde que não haja outras doenças oculares associadas (ambliopia, glaucoma avançado, degeneração macular relacionada à idade, descolamento de retina, cicatrizes maculares coriorretinianas, etc.). Nos casos em que se observam doenças oculares associadas, uma avaliação caso a caso é necessária, sendo fundamental assegurar que a cirurgia da catarata trará benefício adicional na acuidade visual do paciente. O paciente deve ser orientado quanto ao tempo de recuperação e potencial de visão máximo a serem recuperados com a intervenção, bem como da possibilidade de complicações cirúrgicas no per e no pós-operatório. É importante frisar que a cirurgia nesses olhos apresenta maior incidência de complicações e, portanto, na indicação cirúrgica deve-se levar em conta esse risco e potenciais benefícios para o paciente.

A realização da biometria nos olhos alto hipermétropes envolve maior dificuldade que os casos de catarata em olhos com comprimento axial próximos da emetropia. A biometria de contato tem menor acurácia, sendo indicada para obtenção de resultados mais fidedignos a biometria de imersão (utilizando-se para cálculo a fórmula Hofer-Q) ou óptica (interferometria- IOL Master®-Zeiss ou reflectometria-Lenstar®-Haag-Streit). Geralmente as lentes intraoculares (LIO) a serem implantadas são superiores a 30 D, e não raramente ultrapassam 40 D, requerendo, nesses casos, a necessidade de implantar mais de uma lente técnica de piggyback, pois não há LIO de grau acima de 40 D disponível rotineiramente no mercado.

A técnica de escolha hoje para a cirurgia de catarata é a facoemulsificação, que pode ser desafiadora tendo-se em vista as alterações oculares associadas, tais como câmara anterior rasa, sinéquias posteriores, dilatação pupilar insuficiente, órbita profunda/fissura palpebral estreita. Em geral, quanto menor o comprimento axial ocular, maior a dificuldade técnica da cirurgia, principalmente quando associada à câmara anterior rasa (casos de microftalmos complexos ou nanoftalmos). Esses olhos estão associados a complicações per e pós-operatórias frequentes. Por isso, tais pacientes devem ser cuidadosamente avaliados, à procura de qualquer sinal de efusão uveal ou descolamento de retina previamente à cirurgia. Nos olhos com história de efusão uveal, e em casos especiais, é prudente considerar a realização de ressecções lamelares esclerais profiláticas com descompressão das vorticosas no momento ou antes da cirurgia.

A anestesia merece consideração especial, uma vez que é frequente a associação de pressão vítrea aumentada, com risco de hemorragia supracoroidal (expulsiva) durante a intervenção. Muitos autores preconizam o uso da anestesia geral para minimizar as complicações, pois o bloqueio retrobulbar pode produzir congestão orbitária. Se o bloqueio retro ou peribulbar for realizado, é aconselhável o uso do baroftalmo por um tempo mais prolongado para assegurar que o globo ocular não fique tenso. Anestesia tópica não deve ser a primeira escolha, em razão do potencial de maior manipulação intraocular. Nos casos de olhos com câmara rasa, o uso de hiperosmótico (Manitol EV) pelo menos 30 minutos antes do procedimento contribuirá para redução do volume do corpo vítreo, aumentando o espaço (profundidade) na câmara anterior por meio de um maior deslocamento posterior do diafragma iridocristaliniano durante a cirurgia.

A midríase muitas vezes é insuficiente, pela presença de sinéquias posteriores, sendo frequentemente necessário o uso de recursos adicionais para a dilatação adequada desses olhos.
Aconselha-se que a incisão cirúrgica seja autosselante e com tunelização adequada, na tentativa de evitar hérnia de íris, muito frequente nesses casos pela pressão vítrea aumentada e menor espaço relativo da câmara anterior.
A capsulorrexe deve ser de tamanho adequado à colocação, por vezes, de 2 LIO (uma no saco capsular e outra no sulco ciliar). A maior pressão vítrea observada nesses casos dificulta esse passo cirúrgico, por isso aconselha-se o uso de viscoelásticos dispersivos de alto peso molecular e de coesivos, posterior a eles (técnica de Soft Shell), visando a criar espaço, manter a midríase, retificar o diafragma iridocristaliniano e proteger o endotélio.
O volume de solução salina balanceada injetado na hidrodissecção deve ser reduzido, tendo-se em vista o pequeno espaço relativo dessa câmara anterior. É fundamental lembrar que olhos microftálmicos apresentam frequentemente cápsula anterior mais fina e zônula mais frágil, favorecendo a ocorrência de diálises no intraoperatório.
No pós-operatório, a incidência de alterações endoteliais corneanas e edema macular são elevados, pelo maior tamanho relativo desses cristalinos.

Evolução e prognóstico

A cirurgia de catarata nos olhos microftálmicos evoluiu consideravelmente. O uso da facoemulsificação, utilizando pequena incisão, melhorou o prognóstico da intervenção em função de se trabalhar em um sistema fechado. Mas esse procedimento ainda apresenta maior risco que os casos de cirurgia em olhos com comprimento axial próximos da emetropia.
A cirurgia de catarata em olhos alto hipermétropes reduz o aperto relativo da câmara anterior, controlando a pressão intraocular e melhorando a acuidade visual. Entretanto, quando realizada tardiamente, na vigência de cristalinos extremamente endurecidos, em geral tem resultados decepcionantes, tendo-se em vista as condições oculares concomitantes (midríase insuficiente, câmara anterior rasa, cristalino de dimensões relativamente grandes, coróide espessa com risco elevado de efusão uveal, hemorragia supracoroidal) que elevam sobremaneira a dificuldade técnica do procedimento e a incidência de complicações no intraoperatório.

Prevenção

Embora estudos epidemiológicos evidenciem que a suplementação com antioxidantes possa retardar o desenvolvimento de catarata, eles ainda não são conclusivos no sentido de definir que o aumento no consumo ou a ingestão de nutrientes em níveis específicos estejam associados à diminuição do risco de catarata.

Avanços

A facoemulsificação utilizando incisões cada vez menores (2,2 mm) e permitindo o procedimento em sistema fechado, bem como o uso de viscoelásticos (que facilitam a “criação“ de espaços), melhoraram sobremaneira a segurança da cirurgia. O advento de LIO de altos poderes (40 D), ou maiores (disponíveis sob encomenda em algumas fábricas), reduziu a necessidade de implante de 2 ou mais LIO, reduzindo, consequentemente, as complicações associadas. O desenvolvimento
de aparelhos de facoemulsificação – que emulsificam mais eficientemente, reduzem o turbilhonamento na câmara anterior e não elevam sua temperatura – melhorou o prognóstico da cirurgia, tornando a facoemulsificação em olhos  anoftálmicos viável nos dias de hoje. Apesar disso, cada passo do pré e do intraoperatório deve ser planejado e realizado precisamente para assegurar o sucesso do procedimento.

Você deve se lembrar

- A intervenção cirúrgica nas cataratas associadas à alta hipermetropia apresenta maiores complicações que nos olhos de comprimento axial normal;

- A cirurgia nesses casos auxilia no controle da pressão intraocular;

- Para melhores resultados, a cirurgia não deve ser postergada até os estágios finais da catarata;

- O cálculo da LIO exige maior atenção. A precisão é maior se a medida é realizada utilizando-se a biometria de imersão ou a biometria óptica.

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Dr. Amaryllis Avakian

Farmacologia e terapêutica ocular, tema oficial 2013: Conselho Brasileiro de Oftalmologia/ Marcos Ávila e Augusto Paranhos Jr. – 1. ed. – Rio de Janeiro