A cirurgia de catarata é o procedimento refrativo mais comum na oftalmologia. Estima-se que de 15% a 29% dos pacientes que vão ser submetidos à cirurgia de catarata apresentem pelo menos 1,5 DC de astigmatismo corneano. Qualquer astigmatismo pré-operativo corneano deve ser considerado para correção durante a cirurgia de catarata. O planejamento cirúrgico da cirurgia da catarata deve incluir uma meticulosa avaliação da curvatura corneana, tamanho e localização da incisão e o astigmatismo induzido pelo cirurgião.

CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO DA CATARATA COM ASTIGMATISMO

A correção do astigmatismo corneano durante a cirurgia de catarata pode ser por meio de:

Incisão no eixo mais curvo

Durante a cirurgia de catarata, podemos optar por realizar a incisão no eixo mais curvo corneano, ou no local onde o cirurgião se sente mais confortável. Para que a incisão da cirurgia de catarata induza menor quantidade de astigmatismo, esta deve ser de menor largura possível e mais próxima do limbo, de preferência bi ou triplanar. Atualmente, as incisões menores que 2,4 mm induzem muito pouco astigmatismo, não sendo necessário que o cirurgião saia de sua posição de conforto para tentar minimizar o astigmatismo, com uma incisão no eixo mais curvo, de pouca magnitude em seu tratamento. Deixamos, portanto, a correção do astigmatismo para a lente intraocular, se necessária.

Incisões relaxantes corneanas ou limbares (com lâmina ou laser de femtosegundo)

Como na moderna cirurgia de catarata a indução do astigmatismo pela incisão é muito baixa, muitas vezes o cirurgião opta pela correção do astigmatismo corneano na própria córnea, por meio de incisões relaxantes no eixo mais curvo. Essas incisões podem ser realizadas com o bisturi de diamante ou com o laser de femtosegundo. Elas podem ter localização mais periférica (limbar) com diâmetro e profundidades variados. Quanto maior o arco e mais próximo do centro é feita a incisão, maior é o poder de correção. Essas incisões (IRL) podem corrigir astigmatismos que variam de 0,5 DC a 4 DC.

Incisões limbares têm vantagens potenciais sobre as incisões corneanas pois preservam mais a qualidade óptica da córnea, induzindo menor desconforto, mais rápida cicatrização, reduzindo hipercorreções e ofuscamentos. Existem vários normogramas para ajudar o cirurgião na escolha do tipo de incisão adequada para cada quantidade de astigmatismo a ser corrigido.

Implante de lente intraocular tórica

Atualmente, com o advento dos implantes de lente intraocular (LIO) tóricas, o astigmatismo corneano pode ser facilmente neutralizado por meio dessas lentes. Para uso da LIO tórica necessitamos de:

Perfeita avaliação da quantidade de astigmatismo incisional induzido pelo cirurgião.

Parâmetros para implante de LIO tórica

Modelo de Lente sn6at3 sn6at4 sn6at5 sn6at6 sn6at7 sn6at8 sn6at9
Poder do cilindroPlano LIO (lente intraocular)

Plano corneal*

1,50 D

1,03 D

2,25 D1,55 D 3,00 D2,06 D 3,75 D2,57 D 4,50 D3,08 D 5,25 D3,60 D 6,00 D4,11 D
Intervalo recomendado para correção de astigmatismo corneal 0,75-1,54 D 1,55-2,05 D 2,06-2,56 D 2,57-3,07 D 3,08-3,59 D 3,60-4,10 D 4,11-and up

*Com base no olho humano pseudofácico médio.

Refração pós-operatória estimada
T-flex®
Propostas LIO
Eq esf (D)
Esférico (D)
Cilindro (D)
Eq esf (D)
Esférico (D)
Cilindro (D)
Modelo/intervalo
0,3
0,9
–1,3
22
19
6
623T STD
–0,1
0,6
–1,3
22,5
19,5
6
573T STD
–0,4
0,2
–1,3
23
20
6
573T STD
0,4
0,4
–0,1
21,88
18
7,75
573T PREM
0
0
–0,1
22,38
18,5
7,75
573T PREM
–0,4
–0,3
–0,1
22,88
19
7,75
573T PREM
0,00
0,00
0
22,39
18,47
7,83
Valores nominais
  • Boa avaliação do eixo e poder do astigmatismo corneano por meio de ceratometria, topografia ou tomografia;
  • Marcação do eixo horizontal com o paciente na posição primária do olhar, em posição ortostática, para compensação da ciclotorção;
  • Programação da cirurgia com biometria e cálculo da LIO tórica precisos;
  • Cirurgia com implante da LIO no eixo determinado pelo cálculo.

A grande vantagem dos implantes dessas LIO é que elas evitam a necessidade de qualquer outro tipo de incisão corneana para correção do astigmatismo. A desvantagem é que se elas não forem bem planejadas e implantadas no eixo adequado, algum astigmatismo residual pode permanecer. Outra possibilidade é a rotação dessas LIO dentro do saco capsular, diminuindo seu efeito corretivo. Sabemos que, para um grau de rotação, o efeito da correção do astigmatismo é reduzido em aproximadamente 3%. Algumas vezes, principalmente em paciente pós-cirurgia refrativa corneana, quando a programação cirúrgica não foi adequada, um segundo procedimento para rodar a LIO para o eixo correto pode ser realizado. Existem vários implantes disponíveis para correção do astigmatismo, com diferentes materiais, modelos e poder de correção. Normalmente essas lentes corrigem de 1 DC a 6 DC no plano da córnea, e alguns fabricantes aceitam encomendas para correção de graus maiores.

A correção do astigmatismo corneano ou residual após a cirurgia de catarata pode ser por meio de:

Excimer laser (LASIK ou superfície)

A vantagem da correção cirúrgica com excimer laser para correção de ametropias residuais no pós-operatório é, principalmente, a sua previsibilidade e segurança.

Devemos esperar de 1 a 3 meses após a cirurgia de catarata para estabilização da refração e, só assim, indicar uma cirurgia de correção com excimer laser de superfície ou LASIK com lâmina ou laser de femtossecondo. Este é mais previsível e seguro em relação ao disco confeccionado com o microcerátomo. Outra vantagem do excimer laser é a possibilidade de correção das aberrações de alta ordem.

Implantes de lentes suplementares

Outro método de tratamento para as ametropias residuais após a cirurgia de catarata com LIO é o implante secundário de outra LIO no sulco ciliar. Essas lentes são denominadas sulco-flex e têm como objetivo corrigir baixas ametropias esféricas, cilíndricas e correção da presbiopia. Essa LIO é confeccionada para correção + 1 DC a + 6 DC, com aumento a cada 0,5 DC.

COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICA DA POSIÇÃO DA LENTE INTRAOCULAR

O paciente deve ser avaliado com a medida da acuidade visual, com ou sem correção, e refração para se quantificar a ametropia residual,
caso exista. Na lâmpada de fenda, com pupila dilatada, verifica-se a posição da LIO com a da programação cirúrgica.

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS, EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO

As LIO tóricas são idealmente indicadas nos casos de astigmatismo corneano simétrico e regular. Quando implantamos essas LIO para
a correção de astigmatismo assimétrico, irregulares ou mesmo póscirurgia refrativa corneana, existe um risco aumentado de insucesso
da correção astigmática. Então, todo cuidado deve ser tomado para evitar que o cálculo do astigmatismo corneano tenha poder e eixo irreais. Podem ocorrer casos em que a LIO tórica deve ser rodada, pois o astigmatismo residual pós-operatório pode ficar maior que o astigmatismo corneal.

Neste caso, a ceratometria utilizada foi a ceratometria simulada para o cálculo do poder e eixo do astigmatismo a ser corrigido.

 

Ceratometria pré e pós-implante de LIO tórica

No pós-operatório a refração residual foi superior ao astigmatismo corneano pré-operatório (+ 1,00 – 1,75 90o). Ao dilatar a pupila e verificar a posição da LIO, notamos que esta estava precisamente no eixo da calculadora. Avaliamos a topografia e observamos que o eixo do astigmatismo topográfico não coincidia com o eixo da ceratometria simulada. Então, rodou-se o LIO para o eixo adequado (170o), conforme a imagem topográfica central (Figura a seguir).

Após a rotação da LIO, a refração pós-operatória foi + 0,25 DE (20/20). Para concluir, devemos sempre avaliar o mapa topográfico e não a ceratometria simulada para o cálculo do poder e eixo da LIO.

 

PRA LEMBRAR

  • Avaliar seu próprio astigmatismo induzido (SIA) pela incisão da cirurgia de catarata;
  • Dar preferência a astigmatismos regulares e ortogonais para o tratamento com LIO tóricas;
  • Não usar a ceratometria simulada em olhos operados de cirurgia corneanas;
  • Usar, para o cálculo da LIO tórica, o programa do fabricante da LIO;
  • Marcar o eixo do paciente em posição ortostática;
  • Posicionar a LIO no eixo ideal de acordo com a calculadora do fabricante.

Dr. Walton Nosé

Dr. Gustavo Victor

Farmacologia e terapêutica ocular, tema oficial 2013: Conselho Brasileiro de Oftalmologia/ Marcos Ávila e Augusto Paranhos Jr. – 1. ed. – Rio de Janeiro