A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) é uma condição que afeta a mácula, região central e mais crítica da retina, que promove a visão de detalhes. A prevalência da perda visual decorrente da DMRI aumenta com a idade. No Brasil, é uma das principais causas de perda irreversível da visão central, em pessoas com mais de 60 anos.


Embora, na maioria dos casos, a DMRI não resulte em perda visual severa, a perda da visão central pode ter grande impacto na vida de uma pessoa, limitando a habilidade para dirigir, para ler ou mesmo para ver o rosto de alguém. É uma doença crônica, relacionada com o envelhecimento. A detecção precoce da doença e seu monitoramento periódico podem, muitas vezes, permitir o tratamento da mácula, evitando a perda visual severa.
É significativo o avanço da ciência no tratamento da forma mais agressiva de DMRI, tipo neovascular. As abordagens farmacológicas mais recentes, como o uso de injeções intraoculares, proporcionaram desfechos mais consistentes no tratamento.  Duas drogas, o Ranibizumabe(Lucentis) e o Aflibercept (Eylea), são aprovadas para o tratamento da DMRI neovascular. Por causa dessas drogas o tratamento da DMRI mudou dramaticamente nos últimos anos. As opções terapêuticas vão continuar crescendo nos próximos anos, pois ofereceram aos pacientes a oportunidade de manter ou melhorar a visão.
A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) é classificada nas categorias não-neovascular (também conhecida como seca) e neovascular (úmida).
As duas formas podem se manifestar ao mesmo tempo, em um ou nos dois olhos de uma mesma pessoa.  A forma não-neovascular pode se apresentar em algum momento que precede o desenvolvimento da DMRI neovascular.  O início e a progressão dos tipos de DMRI não seguem um padrão estabelecido, o que a torna uma doença de difícil diagnóstico em seus estágios iniciais. De causa desconhecida, está associada, em suas duas formas de manifestação, a riscos conhecidos, como idade avançada, história familiar e tabagismo.

DMRI Seca: mais comum

Aproximadamente 90% das pessoas com DMRI apresentam  a forma seca da doença, também conhecida como forma não-neovascular. Caracteriza-se por depósitos subretinianos chamados drusas, que são pequenos acúmulos de material amorfo e debris abaixo da retina e acima das células do epitélio pigmentar da retina (EPR). Ao exame de fundoscopia, as drusas aparecem como pequenos pontos amarelos abaixo da retina. As drusas podem ser duras ou moles e podem aumentar em número e em tamanho. Muitas pessoas apresentam, a partir dos 50 anos, pequenas drusas duras, como uma consequência normal do envelhecimento, sem que representem risco para a visão. Drusas maiores, moles, no entanto, estão associadas à DMRI e podem representar um risco potencial para a perda de visão e progressão da doença para formas mais graves.
O aumento das drusas, em número e tamanho, pode impedir o fluxo de nutrientes para a retina sadia e para as células do  epitélio pigmentar da retina (EPR). A atrofia e morte das células do EPR levam à perda da função e à degeneração da retina externa acima dele.
A DMRI seca não poder ser prevenida ou revertida, e pode progredir lentamente ou estabilizar-se por alguns períodos, não causando perda severa da visão na maioria dos indivíduos. Em algumas pessoas, no entanto, a atrofia das células do EPR se torna mais pronunciada com o passar do tempo, acometendo grande parte da mácula. As células visuais chamadas cones e bastonetes desaparecem juntamente com o EPR. Essa atrofia progressiva na mácula é chamada de atrofia geográfica e é considerada uma forma avançada da DMRI seca (Figura 1). A atrofia geográfica resulta em perda severa da visão central e é responsável por aproximadamente 10% da cegueira legal causada pela DMRI.
Algumas pessoas se beneficiam do uso de suplementos alimentares na dieta, diminuindo a progressão para casos avançados e, principalmente, para a forma neovascular. O efeito dos suplementos e vitaminas no risco de progressão da DMRI seca foi investigado pelo estudo Age- Related Eye Desease Study (AREDS). Por um período de seis anos, participantes dos EUA tomaram suplementos contendo antioxidantes, zinco, selênio, dentre outros. Nenhuma suplementação dietética reduziu o risco de desenvolvimento de DMRI, reduzindo, no entanto, a probabilidade de a doença evoluir para estágios avançados.
As evidências mostram que o uso desses suplementos não previne o risco de DMRI em pessoas sadias, nem protege contra a progressão da doença em pessoas com a forma inicial da DMRI. Permite, entretanto, a recomendação de que pessoas em estágio intermediário da doença em um ou ambos os olhos e aquelas com a forma avançada em um olho e com boa visão no outro olho, façam uso da suplementação  (evidentemente com supervisão médica) na tentativa de reduzir o ritmo da evolução. Aceita-se que, embora a suplementação dietética não cure a DMRI e não seja capaz de restabelecer a visão previamente perdida, pode, entretanto, retardar o início de aparecimento das formas mais graves. Não se dispõe, até a presente data, de tratamento efetivo para a forma avançada da DMRI seca (atrofia geográfica). No entanto, tratamentos experimentais estão sendo testados e novas terapias estarão disponíveis em um futuro próximo.

DMRI neovascular: mais devastadora

A forma neovascular é a principal causa de perda visual relacionada à DMRI. A perda da visão se deve à neovascularização da coroide, ao crescimento de novos e anormais vasos sanguíneos dessa camada entre a retina e a esclera. Esses vasos novos e anormais tendem a extravasar líquido e sangue para a retina. Mesmo quando cicatrizados, a cicatriz tecidual que ocorre no local dos vasos destrói as células visuais resultando em perda da visão central.
A forma neovascular é considerada um estágio avançado da DMRI e não se manifesta em estágios como na DMRI seca. Desenvolve-se mais rapidamente do que a forma seca (em semanas ou meses). Ainda que se manifeste em apenas 10 a 15% dos pacientes com DMRI, dois terços das pessoas com a forma avançada apresentam  a forma úmida. A forma neovascular da DMRI responde por mais de 80% dos casos de perda visual severa ou cegueira legal.  Embora possa se manifestar em apenas um dos olhos, seu surgimento, quando em presença de drusas grandes e alterações da camada pigmentar da retina, está associado a 50% de chance de o outro olho ser afetado em um período de cinco anos. Indivíduos com a forma seca e presença de drusas grandes e alterações pigmentares na mácula também têm grande risco de progressão para formas avançadas da DMRI. O monitoramento periódico é recomendável em presença da forma seca da doença, já que a evolução para a forma úmida pode passar despercebida pelo paciente.

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Tratamento com inibidores do VEGF

Ainda não existe cura para a doença em suas formas seca ou úmida.  Entretanto, o prognóstico melhorou muito nos últimos anos, nos casos da forma neovascular, devido ao advento de novas medicações que bloqueiam a ação de uma proteína chamada fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), responsável pela promoção do crescimento de novos vasos sanguíneos no olho. As drogas anti-VEGF promoveram mudança radical no tratamento da DMRI neovascular, já que o bloqueio do VEGF reduz o crescimento e o extravasamento de líquido dos vasos anormais.
Historicamente, a forma úmida tem sido tratada através de fotocoagulação a laser, terapia fotodinâmica, radioterapia ou procedimentos cirúrgicos, embora com resultados pouco satisfatórios. As abordagens farmacológicas mais recentes, como o uso dos anti-VEGF, levam a desfechos mais consistentes. Lucentis foi especificamente desenvolvido para uso ocular e é a primeira droga a mostrar melhora da visão em mais de 30% dos pacientes tratados com DMRI úmida.
A droga é administrada através de injeção intravítrea, uma vez por mês, enquanto a lesão estiver ativa.

O tratamento e o acompanhamento

Em adição à escolha de Lucentis, para pacientes com DMRI neovascular, está disponível agora uma droga como opção. Em Novembro de 2011, o FDA americano aprovou o anti-VEGF Eylea, também conhecido por VEGF Trap-Eye. A droga já foi aprovada pela ANVISA. É uma proteína de fusão com vários tipos diferentes de receptores que capturam diferentes formas de VEGF e inativam as células da membrana neovascular a ser tratada.
O VEGF Trap-Eye se mostrou comparável ao Lucentis na prevenção da perda visual e no ganho de visão.
Compete ao médico a decisão sobre a melhor medicação em cada caso, assim como o melhor regime de tratamento, informando devidamente o paciente sobre o tratamento proposto (intensivo e demorado, podendo chegar, em alguns casos, a dois, três ou mais anos). Durante o curso do tratamento poderá ser necessário grande número de injeções intra-oculares realizadas com anestesia tópica em ambiente hospitalar. Neste período vários exames poderão ser realizados para verificar a evolução do tratamento e a efetiva cicatrização dos neovasos (inativação). Estes exames incluem o OCT (Tomografia de coerência óptica), angiografias, fotos coloridas e monocromáticas. Novos tempos e perspectivas animadoras e esperanças de melhor visão e qualidade de vida aos nossos pacientes.