A catarata congênita tem como característica principal a opacidade do cristalino presente ao nascimento. A catarata pode também surgir após o nascimento, o que se chama de catarata de desenvolvimento ou catarata infantil. Ela representa uma das principais causas de baixa visão em crianças. Estima-se a incidência na população geral de 0,4% e cerca de 12% nos portadores da Síndrome de Down. Estudos mostram que a incidência da catarata em recém-nascidos varia de 1,2 até 6/10.000.

A idade na época do diagnóstico e o déficit visual ocasionado vão determinar a forma de tratamento adequada. A catarata congênita é a que mais está associada à perda visual. Uma maneira de detectá-la precocemente é na triagem pelo Teste do Reflexo Vermelho em todos os recém-nascidos. Existem diversas morfologias das cataratas na criança que produzem diferentes níveis de comprometimento das funções visuais.

CLASSIFICAÇÃO

Cronológica

  • Catarata congênita: é a opacidade do cristalino presente ao nascimento ou até os 3 meses de idade;

  • Catarata de desenvolvimento: infantil precoce e infantil tardia;

  • Catarata infantil precoce: presente antes dos 12 meses de idade;

  • Catarata infantil tardia: presente após os 12 meses de idade.

Morfológica

  • Total;

  • Zônula;

  • Capsular;

  • Membranácea ou em reabsorção.

FATORES DE RISCO

Etiologia

  • Hereditária ou esporádica;

  • Associada a síndromes genéticas;

  • Decorrente de infecções congênitas;

  • Secundária a doenças oculares (uveítes, persistência da vasculatura fetal (PVF), tumores intraoculares, síndrome de Peters, entre outras);

  • Secundária a medicamentos (corticoides, por exemplo) e radiações ou radioterapia;

  • Traumática;

  • Idiopática, que pode ser considerada a forma mais comum de aparecimento.

SINAIS E SINTOMAS

O principal sinal da catarata congênita é a presença de leucocoria. Outros sinais frequentes são os desvios oculares (estrabismos) secundários à instalação da ambliopia e da perda da fixação visual, podendo desencadear o nistagmo.

Os sintomas mais frequentes são decorrentes da baixa visão. Em indivíduos que apresentam quadro de catarata congênita pode ocorrer um retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, com atraso na aquisição das habilidades motoras, intelectuais e sociais da criança. Na presença de catarata, geralmente, a criança não consegue expressar queixa de deficiência visual e pode apresentar um comportamento apático ou, opostamente, um comportamento hiperativo com perda da concentração nas tarefas escolares. Muitas vezes aproxima-se muito dos objetos para identificá-los. Em alguns casos podem apresentar fotofobia de intensidade variável.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

É de fundamental importância o diagnóstico diferencial das leucocorias, devendo-se ter como primeiro objetivo descartar a presença de retinoblastoma pelas suas graves consequências. Na impossibilidade, pela opacidade dos meios oculares, de se conseguir examinar o fundo
de olho através da oftalmoscopia binocular indireta, a realização da ultrassonografia ocular é imprescindível. Outras doenças que representam
os diagnósticos diferenciais da catarata são: doença de Coats, descolamento de retina, toxocaríase, toxoplasmose, PFV, leucocorias pré-cristalinianas, entre outras.

COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICA

  • A biomicroscopia sob midríase permite o diagnóstico da catarata congênita, assim como a identificação de sua localização e morfologia;

  • O teste do reflexo vermelho, com o oftalmoscópio direto, e o exame de retinoscopia são métodos auxiliares para verificar a densidade e localização da opacidade no cristalino;

  • A oftalmoscopia binocular indireta, a ultrassonografia ocular e a ecografia com doppler são realizadas para identificar alterações oculares associadas como na ocorrência da PVF;

  • Os testes de acuidade visual devem ser realizados conforme a idade e a habilidade intelectual da criança.

COMO CUIDAR DO PACIENTE

Existem variações nas técnicas cirúrgicas para tratar a catarata da criança. A técnica cirúrgica pode ser planejada conforme a idade, a morfologia da catarata, o diâmetro axial ocular e as alterações oculares associadas presentes em alguns casos.

A lensectomia pode ser indicada em bebês, sendo realizada com equipamento para vitrectomia. Pode ter como via de acesso o limbo córneo-escleral (via anterior), ou a pars plicata ou pars plana (via posterior). Podem ser utilizados os equipamentos para vitrectomia com instrumental 20 gauge ou, nas técnicas minimamente invasivas, com instrumental de menor calibre, 23 gauge ou 25 gauge. Todo o conteúdo do cristalino é aspirado dentro do saco capsular, sendo realizada, então, a capsulotomia anterior e posterior através da ponteira de corte do vitreófago, e a vitrectomia anterior. Esta técnica induz pouca inflamação intraocular pós-operatória com menores índices de opacidade de eixo visual e permite o início da reabilitação visual logo após a cirurgia. Nesses casos pode ser indicado o implante secundário de lente intraocular (LIO) a partir dos 2 anos de idade.

As técnicas cirúrgicas de facectomia por aspiração manual através da dupla via de Sincoe, de facectomia por aspiração automatizada através dos equipamentos de vitrectomia nos núcleos moles, ou de facoemulsificação permitem o implante primário da LIO dentro do saco capsular. Devido aos altos índices de opacificação da cápsula posterior em crianças, a decisão para realização de capsulotomia posterior primária ou vitrectomia anterior depende da idade da criança e de uma futura colaboração para a realização da capsulotomia por Nd YAG laser. Alguns autores optam por este planejamento nos pacientes menores de 4 anos de idade. A incisão da cirurgia deve ser suturada com fio mononylon 10-0 para maior segurança em caso de trauma.

O implante de LIO pode ser indicado após os 2 anos de idade, quando as estruturas oculares atingem configuração e diâmetro axial adequados.
Evita-se a indicação de LIO em olhos com diâmetro axial menor que 17,5 mm. Nos casos de catarata unilateral, a preocupação com a ambliopia é maior por ocorrer uma disparidade de imagens entre os dois olhos, sendo muitas vezes indicado o implante de LIO em idade mais precoce. Vários estudos procuram demonstrar a eficácia e segurança desse procedimento em crianças menores de 1 ano de idade.

A reação inflamatória pós-operatória é mais intensa nas crianças. A biocompatibilidade dos materiais das LIOs demonstraram melhores resultados com as LIOs acrílicas hidrofóbicas e as de PMMA. Esses resultados são medidos pela menor ocorrência de opacidade na cápsula posterior ou no eixo visual.

A escolha da dioptria da LIO a ser implantada representa outro desafio. As opções de obter emetropia ou um desvio na refração para hipermetropia dependem das necessidades de cada criança e devem ser discutidas com a família. O crescimento ocular esperado proporciona a redução gradual da hipermetropia. Existem diferentes tabelas para cálculos preditivos para o implante de LIO em crianças. Os desvios nos resultados refracionais devem ser corrigidos com óculos ou lentes de contato.

EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO

A história natural da catarata congênita vai depender da etiologia e da morfologia da mesma. Existe uma tendência para evolução lenta da opacificação, partindo de cataratas parciais ou lamelares para a forma total, que pode sofrer uma reabsorção espontânea resultando em uma catarata membranácea, muitas vezes com calcificação ou endurecimento do conteúdo do cristalino, o que dificulta a cirurgia.

O prognóstico depende da idade da apresentação da opacidade do cristalino, da uni ou bilateralidade, da época da cirurgia e das alterações oculares associadas. O uso adequado da correção óptica e a adesão ao tratamento oclusivo podem minimizar a ambliopia decorrente da catarata e melhorar o prognóstico visual ao longo do tempo.

PREVENÇÃO

As medidas preventivas para evitar a catarata congênita ou a baixa visão decorrente dela são:

  • Acompanhamento e controle dos exames de pré-natal;

  • Imunização para rubéola;

  • Teste do reflexo vermelho realizado antes da alta da maternidade ou dentro dos primeiros 30 dias de vida;

  • Acesso ao tratamento cirúrgico precoce;

  • Prevenção de acidentes em crianças;

  • Aconselhamento genético.

AVANÇOS

O desenvolvimento tecnológico na área de catarata envolveu a pesquisa de medicamentos anti-inflamatórios mais potentes, equipamentos mais eficientes – com menores calibres, para proporcionar cirurgias minimamente invasivas – e materiais de melhor biocompatibilidade para as LIOs. A cirurgia para catarata congênita vem apresentando melhores resultados com esses avanços tecnológicos.

VOCÊ DEVE SE LEMBRAR

  • A catarata congênita é uma das principais causas de cegueira infantil tratável;

  • O principal sinal é a leucocoria;

  • O estrabismo está presente em muitos casos;

  • A cirurgia é a melhor possibilidade de evitar-se a ambliopia;

  • Quanto mais precoce o diagnóstico e a cirurgia, melhor o resultado de tratamento;

  • Todo o bebê deve realizar o teste do reflexo vermelho por ocasião da alta da maternidade.


Dra. Marcia Beatriz Tartarella

Farmacologia e terapêutica ocular, tema oficial 2013: Conselho Brasileiro de Oftalmologia/ Marcos Ávila e Augusto Paranhos Jr. – 1. ed. – Rio de Janeiro