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A DOENÇA

A catarata e o glaucoma são condições que mostram prevalência crescente com o envelhecimento. É de se esperar que, com o passar dos anos, muitos pacientes com glaucoma desenvolvam catarata de forma natural e/ou como resultado dos efeitos da terapia antiglaucomatosa.

A cirurgia da catarata por si só pode reduzir a pressão intraocular (PIO) em olhos com ângulo aberto, na maioria das vezes de forma transitória. Sua redução pode ser ainda mais acentuada naqueles com ângulo estreito e com componente facomórfico. A decisão de combinar ou não a cirurgia da catarata é complexa e depende de inúmeros fatores como PIO alvo, quantidade de medicação usada e sua tolerância, severidade e tipo de glaucoma, grau da catarata, acuidade visual, qualidade de vida e a experiência do cirurgião. Atualmente, os procedimentos mais recomendados são: a trabeculectomia (TREC) para o glaucoma e a facoemulsificação (FACO) com implante de lente intraocular para a catarata. O uso da mitomicina C (MMC) na TREC tem melhorado a taxa de sucesso dessa cirurgia. A tendência atual é indicação de cirurgias separadas. Basicamente, podemos abordar esses pacientes de 3 maneiras:

-A cirurgia da catarata isolada pode ser uma escolha apropriada, se a PIO estiver bem controlada com medicamento, o paciente for aderente/tolerante ao medicamento e a neuropatia óptica não for severa. A FACO tem se mostrado eficiente na recuperação visual sem comprometer o controle do glaucoma, além de preservar a conjuntiva. A TREC pode ser uma opção posterior (indicação independente), caso seja necessária. Alguns estudos mostram uma redução da PIO após a cirurgia de 2-4 mmHg, porém este efeito é limitado e transitório e tende a diminuir em 1 a 2 anos. Certos tipos de glaucoma – como o de ângulo fechado, pseudoesfoliativo, facomórfico e facolítico – têm maior probabilidade de apresentar PIO mais baixas após a extração da catarata. Um recente estudo prospectivo randomizado, realizado em Hong Kong por Clement Than, comparou FACO isolada versus FACO-TREC com MMC, em pacientes portadores de glaucoma crônico de ângulo fechado. Após 24 meses de seguimento mostrou uma redução significativa da PIO nos procedimentos citados, de 34% e 36%, respectivamente. Na teoria, esse resultado é justificado porque a extração do cristalino pode efetivamente eliminar o risco de fechamento angular por abrir o ângulo da câmara anterior, dessa forma limitando o dano às estruturas do ângulo e evitando a progressão para o glaucoma crônico de ângulo fechado (GCAF).
-A cirurgia do glaucoma isolada deve ser considerada quando a catarata não for significativa e o glaucoma for avançado, a PIO estiver descontrolada, houver ameaça da visão central e/ou quando o paciente necessitar de PIO muito baixa no pós-operatório. Além disso, essa cirurgia é recomendada nos casos de glaucoma neovascular e uveíte em atividade. Esse procedimento isolado aumenta o risco de desenvolvimento da catarata.
-A cirurgia combinada (CC), isto é, FACO-TREC no mesmo ato cirúrgico, deve ser considerada quando houver catarata moderada e/ou avançada com progressão do glaucoma apesar do tratamento clínico, intolerância à medicação, não aderência ao tratamento, uso de 3 ou mais drogas e indicação social. No GCAF não controlado, a FACO pode ser associada à goniossinequiálise, deixando a TREC como uma segunda opção. A CC evita um aumento da PIO no pós-operatório. Geralmente, em longo prazo, ela é menos eficaz que a TREC, em 2-4 mmHg, e mais eficaz que a FACO isoladamente. Estudos comparando retalho conjuntival, base limbo versus base fórnice, concluíram que não existe influência do tipo
do retalho sobre a PIO final. O mesmo acontece quando a CC é realizada no mesmo sítio ou sítios separados.

Outras estratégias para CC incluem a FACO combinada com a cirurgia não penetrante, implante de dispositivo de drenagem (valvulado ou não) e endociclofotocoagulação.

CLASSIFICAÇÃO

Tradicionalmente, o glaucoma tem sido classificado como de ângulo aberto ou fechado, primário ou secundário. A diferenciação do glaucoma de ângulo aberto para o de ângulo fechado é essencial do ponto de vista terapêutico. O conceito de glaucoma primário (sem causa anatômica identificável) e secundário é também útil, mas reflete a falta de compreensão dos mecanismos patofisiológicos subjacentes ao processo glaucomatoso.

FATORES DE RISCO

Os fatores de risco são mais numerosos na cirurgia da catarata associada a olhos glaucomatosos que a olhos não glaucomatosos. Entre os fatores podemos citar o glaucoma avançado com ameaça da visão central, GCAF, pseudoexfoliação do cristalino, miose, sinéquias posteriores, olhos com câmara anterior rasa, olhos congestos com cirurgia prévia e cicatriz conjuntival, vesícula filtrante, alta miopia, nanoftalmo, uso de anticoagulantes, uso crônico de colírios antiglaucomatosos,
uso de antimetabólicos peroperatório e trauma ocular.

SINAIS E SINTOMAS

O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é insidioso, lentamente progressivo e indolor. Embora bilateral, ele pode ser bastante assimétrico. Em função de sua visão central ser, geralmente, tardiamente afetada, o campo visual poderá ter uma perda severa sem que os sintomas sejam notados.

No GPAF, o fechamento angular agudo é a forma mais sintomática da doença e manifesta-se tipicamente com dor ocular, cefaleia, visão turva, halos coloridos, muitas vezes associados a náuseas e vômitos. Os sinais incluem: PIO elevada, hiperemia conjuntival com injeção ciliar, edema subepitelial corneano, câmara anterior rasa e pupila em midríase média e hiporreativa. Na forma intermitente, o quadro clínico é semelhante ao da forma aguda, porém com manifestações
mais brandas e recorrentes, que se resolvem espontaneamente. A forma crônica é a mais comum, assintomática e o fechamento angular é gradual. Tende a ser diagnosticada tardiamente. A PIO pode estar elevada ou normal e a câmara anterior rasa pode revelar a presença ou não de goniossinéquias.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Algumas doenças do cristalino podem estar associadas a diferentes formas de glaucoma. Entre elas estão a síndrome da pseudoexfoliação, glaucoma facolítico, glaucoma facomórfico e deslocamento traumático ou espontâneo do cristalino.

COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICA

Da catarata: além da propedêutica completa, é necessária uma cuidadosa avaliação do segmento anterior sob midríase.

Do glaucoma: avaliação do nervo óptico, da PIO, gonioscopia e campo visual.

COMO CUIDAR DO PACIENTE

A indicação da trabeculoplastia poderá trazer uma baixa adicional na PIO e desta forma diminuir o número de colírios antiglaucomatosos.Antes da cirurgia, indica-se o uso de colírios antibióticos e anti-inflamatórios e, se possível, troca-se ou suspende-se colírios de prostaglandina.

Os cuidados pós-operatórios, importantes no sucesso da TREC, incluem:

-O uso de colírios antibióticos e • de corticosteroide — este de forma mais intensa e prolongada.
-Avaliação diária da PIO, da câmara anterior, do tamanho e da forma de vesícula filtrante.
-Lise de sutura no retalho escleral, no caso de aumento da PIO.

É importante lembrar que, ao se realizar a cirurgia de facoemulsificação isolada sem complicações, pode-se ter aumento significante da PIO nas primeiras 24 horas após a cirurgia.

EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO

Na FACO isolada o resultado refracional é mais rápido. A PIO poderá apresentar uma queda temporária, porém ela deverá ser monitorada, já que alguns pacientes poderão ter um aumento de forma mais duradoura.

Na TREC, a recuperação visual é mais lenta e o risco de catarata aumenta; entretanto, consegue-se PIO mais baixas que na FACO e na CC.

Na CC, o resultado refracional é mais lento e as complicações per e pós-operatórias podem ser maiores.

PREVENÇÃO

Todos os pacientes com fatores de risco devem ser cuidadosamente avaliados, por apresentarem potencial maior de desenvolver complicações per e pós-operatórias. A estratégia cirúrgica escolhida é fundamental para evitar essas complicações.

ORIENTAÇÕES AO PACIENTE

É importante alertar o paciente de que a redução inicial da PIO, encontrada em muitos casos, não representa a cura do glaucoma. Mesmo nos casos em que se optar por cirurgia de facoemulsificação isolada, os retornos pós-operatórios devem ser mais frequentes.

AVANÇOS

Novas tecnologias para controle da PIO têm sido desenvolvidas, entre elas: canaloplastia, ExPRESS shunt, iCath, Trabectome, Solx Suprachoroidal shunt e Glauko shunt.


Dr. Emílio Torres

Dr. Rogério Torres

Farmacologia e terapêutica ocular, tema oficial 2013: Conselho Brasileiro de Oftalmologia/ Marcos Ávila e Augusto Paranhos Jr. – 1. ed. – Rio de Janeiro