Os exames pré-operatórios de catarata podem ser divididos em duas categorias, de acordo com o tipo de catarata — senis ou complicadas — quando secundárias a alguma patologia.

Nas cataratas senis, além do exame oftalmológico completo, que inclui tonometria de aplanação e oftalmoscopia binocular indireta, há a indicação de se realizar os seguintes exames: biometria, topografia de córnea, potencial de acuidade visual (PAM) e microscopia especular. No caso das cataratas complicadas, outros devem ser adicionados com a finalidade de auxiliar a programação cirúrgica e minimizar complicações: ultrassonografia ocular, ultrassonografia de alta frequência (UBM), paquimetria e tomografia de coerência óptica (OCT).

 

Biometria

Definição: medida das estruturas oculares, in vivo, utilizando ultrassom ou feixe óptico. Medida do comprimento axial do olho, desde a superfície anterior da córnea até a retina, com a finalidade de calcular a lente intraocular a ser implantada em substituição à catarata na cirurgia.

Aparelhos disponíveis: biômetros ultrassônicos (transdutores 10 MHz e 12 MHz) e óptico.

Técnica: biometria ultrassônica pode ser realizada com técnica de contato (a sonda toca o epitélio da córnea) ou de imersão (a concha escleral entre as pálpebras, preenchida com soro fisiológico, e a sonda mergulhada nessa solução, sem toque na córnea). Ambas são realizadas após anestesia tópica, posicionando o transdutor perpendicularmente ao olho, e identificando-se os ecos correspondentes à córnea, superfície anterior e posterior do cristalino e à retina, idealmente com a mesma intensidade (no traçado aparece como altura dos picos). Dados devem ser introduzidos: ceratometria, tipo de olho (fácico, afácico, pseudofácico) e técnica utilizada (contato ou imersão). Biometria óptica: interferometria de coerência óptica, não exige contato com a córnea.

Vantagens/desvantagens: contato de fácil realização pode causar uma falsa redução do comprimento axial por indentação do olho durante o exame. Imersão: tecnicamente um pouco mais difícil, causa leve desconforto, não gera endentação. Ambas as técnicas podem ser realizadas em qualquer tipo ou densidade de catarata. Observa-se artefato gerado por substitutos do vítreo como óleo de silicone (Imagens a seguir). Biometria óptica: fácil e confortável. O equipamento permite calcular a ceratometria. Há dificuldade em cataratas densas ou em opacidades de meios (Imagens a seguir).

Dados importantes: para cada milímetro de erro do comprimento axial, em olhos médios (22 mm e 24 mm), tem-se 2,35 D de erro no cálculo da lente intraocular.Em olhos menores, esse erro pode chegar a 3,75 D. Durante a biometria ultrassônica em olhos portadores de óleo de silicone, a velocidade de propagação sonora no vítreo deve ser alterada para aproximadamente 980 m/s (ou 1.040 m/s em óleo de alta densidade) caso o equipamento permita. No olho portador de óleo de silicone, a biometria óptica não sofre interferência.

- Fórmulas: para o cálculo da lente intraocular são utilizadas fórmulas selecionadas de acordo com o comprimento axial: < 22 mm, Hoffer-Q; entre 22 mm e 24,50 mm, SRK-T ou Holladay 2; >24,50 mm: SRK-T. A fórmula Haigis pode ser utilizada com qualquer comprimento e leva em consideração a medida da câmara anterior, auxilia em casos de valores ceratométricos extremos ou pósoperatório de cirurgia refrativa ou de córneA.

b3-150x150Cálculo de lente intraocularc3-264x300-150x150Biometria óptica de olho direito (OD) que mostra AL (comprimento axial médio) = 24,46 mm, valores ceratométricos K1 = 41,11 D e K2 = 41,93 D; realizada em olho fácico, e disposição de 2 cálculos de lente intraocular com a fórmula Haigis, que mostra o resultado para uma lente modelo Zeiss CT Spheris: para uma refração-alvo de emetropia, indica-se uma lente intraocular com poder dióptrico de 19,89 D.d1-300x174-150x150Traçado obtido pelo método de interferometria de coerência óptica em olho esquerdo (OS).a4-300x180-150x150Biometria ultrassônica realizada com o método de imersão, em olho tipo fácico, K1 = 46,62 D; K2 = 47,00 D; obtendo-se comprimento axial médio de 21,42 mm e desvio padrão de 0,05. Observar o traçado dos ecos referentes à córnea (C1, anterior e C2, posterior), cristalino (L1, anterior e L2, posterior) e retina (R) de alta intensidade e que mantêm a regularidade.

Topografia de Córnea

Definição: utilizada para avaliar quantitativa e qualitativamente a curvatura da córnea anterior e mostrar irregularidades na superfície. Imagem refletida dos anéis de Plácido permite, através de análise matemática, a medida da curvatura da córnea em diferentes pontos. As notações da curvatura ocorrem em dioptrias (ou em milímetros) em 2 eixos (graus) de acordo com uma escala que deve ser analisada.

Aparelhos disponíveis: autoceratômetro, topógrafo de córnea, tomografia de córnea com imagem de Scheimpflug.

Técnica: paciente sentado, imagem capturada de acordo com reflexão de miras circulares na córnea. Alterações que podem causar erros do exame: calibração do aparelho, uso prolongado de lentes de contato, uso de colírios, patologias de superfície ocular e da pálpebra (meibomite, olho seco e nébulas), cílios, exposição de fenda palpebral (ao tentar forçar a aberturas das pálpebras com os dedos pode-se deprimir uma parte da córnea e causar artefato) e perda de fixação em casos de fotofobia intensa, dificuldade de fixação por visão baixa, falha na focalização, nistagmo ou estrabismo.
Vantagens/desvantagens: não contato, fácil realização, não exige muita colaboração do paciente. Desvantagens: método baseado na reflexão de luz; pode ser influenciado por erro de fixação e por irregularidade da córnea.

Dados importantes: imagem ceratoscópica: reflexão capturada a partir da projeção dos anéis de Plácido na superfície da córnea, uma análise qualitativa da superfície da córnea. Mapa ceratométrico: fornece informações sobre índices de irregularidade da córnea e de assimetria da superfície. Mapa diferencial: permite a avaliação progressiva de exames, estabelecendo-se a comparação entre um mapa ceratométrico antes e após algum procedimento que possa alterar a superfície da córnea, p. ex., antes e após suspensão do uso de lentes de contato, pré e pós-operatório de cirurgia refrativa e/ou de catarata. Olhos portadores de doenças ectásicas (ceratocone, degeneração marginal pelúcida), olhos com distrofia ou degeneração de córnea, cicatrizes após traumatismo ou ceratite infecciosa, pré e pós-operatório de transplante de córnea e pós-operatório de cirurgia refrativa podem ser portadores de curvaturas atípicas, e o exame de topografia é importante para diagnóstico e para se determinar a adequada curvatura média central que deve ser considerada para o cálculo da lente intraocular numa eventual cirurgia de catarata.

Exemplos: cinco padrões topográficos de córnea foram descritos por Bogan em 1990: circular, oval, gravata borboleta simétrico ou astigmatismo regular simétrico, gravata borboleta assimétrica ou astigmatismo regular assimétrico e irregular ou astigmatismo irregular (Figura a seguir).

a5-300x257-150x150       b4-300x238-150x150         c4-300x259-150x150         d2-300x251-150x150

 

Potencial de Acuidade Visual

Definição: estimativa da potencial de acuidade visual máxima do paciente.

Aparelhos disponíveis: acuidade visual medida com orifício estenopeico, Scanning Laser Ophthalmoscope, PotentialAcuity Meter.

Técnica: interferometria a laser, sala pouco iluminada, dilatação da pupilas, evitar exames com luz forte antes da avaliação, deve ser realizado com a melhor correção óptica (óculos, armação de provas ou lente de contato), projeção da tabela de Snellen na retina.

Vantagens/desvantagens: podem interferir na medida: tipo de opacidade cristalino (maior densidade subestima medida), ambliopia, alterações maculares e altas ametropias. Baixa confiabilidade em acuidade menor que 20/200, difícil realização em crianças pequenas e em pacientes pouco colaborativos. Podem ocorrer resultados falsos.

 

Microscopia Endotelial

Definição: determina o tamanho, formato e número de células endoteliais da córnea, a presença de depósitos e de alterações na membrana de Descemet, avaliando indiretamente a vitalidade do endotélio e permite, também, o seu monitoramento no decorrer dos anos.

Aparelhos disponíveis: microscopia especular e confocal.

Técnica: microscopia especular; baseia-se no princípio da reflexão especular do endotélio, alguns aparelhos necessitam de contato (maior área) e outros de não contato (região central).Os aparelhos estimam a densidade do endotélio pela quantidade de células por mm2 e observam-se as características das células. Microscopia confocal; apresenta resolução superior, necessita de maior colaboração do paciente.

Vantagens/desvantagens: edema e opacidades de córnea são fatores que podem limitar a captura da imagem, o uso de colírios hipertônicos pode colaborar.

Dados importantes: endotélio normal; células de formato hexagonal; densidade: ao nascimento 3.000 a 5.000 células/mm2, idade adulta 2.000 a 3.000 células/mm2. Perda endotelial severa (menos que 500 células/mm2) ou moderada (1.000 células/mm2) pode descompensar na cirurgia de catarata. Alteração morfológica: polimegatismo (alteração do tamanho) e pleomorfismo (alteração da forma) são classificados como leves, moderados e intensos (Figuras a seguir).

b-300x217-150x150      c-252x300-150x150          a1-150x150

 

Ultrassonografia Ocular

Definição: aparelho que emite ondas sonoras para avaliação dos ecos determinados pelas estruturas do segmento posterior do olho, quando há opacidade dos meios ou para avaliar estruturas orbitárias.

Aparelhos disponíveis: diversos aparelhos no mercado com sondas de 10 MHz e 20 MHz.

Técnica: contato direto ou transpalpebral, realizando-se cortes ultrassonográficos axiais (cristalino e comprimento axial), longitudinais (mácula, área papilar, vítreo e retina) e transversais (em caso de lesões e medida de músculos).O exame permite informação topográfica (modo B, bidimensional, avaliação direta da imagem), quantitativa (modo A, unidimensional, avaliação da refletividade sonora do tecido) e cinética (avaliação do movimento e da vascularização das estruturas).

Vantagens/desvantagens: não requer preparo especial, não necessita de sedação, não emite radiação, permite avaliação seriada de acompanhamento. Equipamento portátil disponível.

Dados importantes: a resolução depende da sonda e permite detectar estruturas maiores que 0,05 mm na cavidade vítrea, lesões sub-retinianas maiores que 0,75 mm e lesões coroidais maiores que 1,5 mm. Deve ser utilizada em casos de opacidade de meios para avaliação do estado da retina, avaliação do parâmetro escavação papilar, presença de tumores intraoculares ou de doenças maculares diagnosticáveis pelo método (Figuras a seguir).

b1-300x222-150x150       c1-300x173-150x150         a2-150x150

 

Ultrassonografia de Alta Frequência (UBM)

Definição: método ecográfico de alta frequência (35 a 50 MHz), baixa penetração e alta resolução, avalia em detalhes as estruturas do segmento anterior, da córnea ao cristalino.

Aparelhos disponíveis: diversos equipamentos com transdutores de 35 MHz, 40 MHz e 50 MHz são comercialmente disponíveis.

Técnica: anestesia tópica, técnica de imersão (cuba preenchida com soro fisiológico entre as pálpebras) ou uma câmara de imersão, mantendo o transdutor perpendicular à estrutura a ser avaliada. Realizam-se imagens de cortes axiais, longitudinais e transversais. UBM permite a avaliação de localização, arquitetura interna, limites e vascularização e disponibiliza medidas.

Vantagens/desvantagens: leve desconforto, dificuldade relativa em crianças, não utiliza radiação, não invasivo, não necessita de preparo. Equipamento portátil disponível.

Dados importantes: iluminação da sala (ambiente claro/escuro) e colírio midriático interferem na posição das estruturas. Avalia as superficiais, do segmento anterior e da câmara posterior, pode ser utilizado para monitoramento de lesões do segmento anterior (Figura a seguir).

b2-300x151-150x150   c2-300x199-150x150    d-300x199-150x150    a3-300x132-150x132

 

Paquimetria

Definição: medida de espessura da córnea.

Aparelhos disponíveis: paquímetro ultrassônico, óptico e eletromecânico.

Técnica: ultrassônico (anestesia tópica, toque direto da sonda perpendicular à córnea), óptico (acoplado a lâmpadas de fenda,
reflexão da luz ou em equipamentos que realizam cortes ópticos da córnea, promovendo mapas paquimétricos) e eletromecânico (utiliza o microscópio especular).

Vantagens/desvantagens: ultrassônico: fácil utilização, portátil, permite medidas excêntricas e centrais. Óptico: não contato, permite construção de mapas paquimétricos e diferenciais): Eletromecânico: melhor para área central.

Dados importantes: espessura central córnea adulta varia entre 500 a 570 micra (média 520) na área central (3 mm centrais), observando-se progressivo aumento de espessura até a periferia. O quadrante inferotemporal é mais fino, existe variação diurna da espessura da córnea de acordo com a umidade do ar, condições hormonais e gravidez.

 

Tomografia de Coerência Óptica (OCT)

Definição: diagnóstico por imagem que usa luz com comprimento de onda infravermelho para promover cortes ópticos do segmento anterior e posterior do olho.

Aparelhos disponíveis: OCT de segmento anterior e de segmento posterior.

Técnica: paciente sentado, não contato, exige boa fixação do olhar durante a aquisição do exame. OCT segmento anterior: pode ser feito sem e com midríase para avaliação de estruturas posteriores à íris. OCT de segmento posterior: exige midríase. O paciente fixa uma mira luminosa interna e o equipamento possui protocolos para escaneamento das áreas de interesse.

Vantagens/desvantagens: não contato, não exige grande colaboração do paciente, não induz a desconforto. Exige transparência relativa dos meios, difícil em catarata densa e hemorragia vítrea.

Dados importantes: OCT segmento anterior: bloqueio da luz pelo epitélio da íris, não permitindo avaliação das estruturas posteriores (midríase pode facilitar), artefatos de reflexão da luz na porção central perpendicular à córnea (Figura acima). OCT de segmento posterior fornece detalhes das camadas da retina em especial da área macular, da interface vitreorretiniana e do disco óptico. Apresenta dificuldade na avaliação da retina periférica.

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Dra. Patrícia Novita Garcia e Dra. Norma Allemann

Farmacologia e terapêutica ocular, tema oficial 2013: Conselho Brasileiro de Oftalmologia/ Marcos Ávila e Augusto Paranhos Jr. – 1. ed. – Rio de Janeiro