A biometria consiste na tomada de medidas do comprimento axial ocular (axial length – AL) e da curvatura da córnea ou ceratometria (K), com a finalidade de calcular o poder de uma lente intraocular (LIO), assentada a uma determinada distância do ápice da córnea (ELP), para obter uma determinada refração ocular (refração alvo).

Para o cálculo da LIO, utilizam-se fórmulas matemáticas que computam esses dados e fornecem o valor em dioptrias da lente a ser implantada.

Diversos fatores influenciam a precisão do cálculo da LIO. Devem ser considerados:

– Medida do comprimento axial (AL): a ecobiometria de imersão é comparável aos biômetros ópticos nos casos de olhos com comprimento axial médio, mas naqueles olhos alto míopes, alto hipermétropes ou patológicos, a biometria óptica é mais precisa, seja por interferometria a laser (IOL Master® – Zeiss) ou por reflectometria de baixa coerência (Lenstar® – Haag-Streit).
– Ceratometria: dada a precisão dos biômetros atuais, a ceratometria passou a ser a causa mais importante dos desvios da refração — seja devido ao equipamento utilizado, seja pelas alterações corneanas. Pode-se ter bons resultados com ceratômetros manuais, mas autoceratômetros, topógrafos e tomógrafos corneanos dão resultados mais consistentes e permitem analisar a córnea de forma mais completa, considerando sua aberrometria para a escolha da LIO ideal. A ceratometria dos biômetros ópticos é também precisa e suficiente na maioria dos casos.
– Importância da superfície ocular: a qualidade da superfície ocular e do filme lacrimal são consideradas causas importantes de dificuldades ou de medidas errôneas da ceratometria, devendo ser reconhecidas e tratadas antes de definir a ceratometria a ser utilizada no cálculo da LIO, com objetivo de diminuir os desvios refracionais e melhorar o processo de cálculo e de personalização de constantes.
– Posição efetiva da lente (Effective Lens Position – ELP): a LIO implantada deverá assentar-se a uma determinada distância em milímetros do ápice corneano (ELP) e seu poder irá variar dependendo dessa distância, ou seja, se a LIO está mais ou menos próxima da retina. O ELP varia por vários fatores, dentre os quais: anatomia do olho, modelo da LIO e a técnica de cada cirurgião, por isso aconselha-se sua  personalização. Conhecer o valor correto do ELP para cada caso é fundamental para a precisão do cálculo, pois as fórmulas necessitam dessa informação. Diversas constantes são utilizadas com esse propósito, dependendo da fórmula utilizada: constante “A”, ACD constante, surgeon factor (Sf). No futuro, todas serão representadas pelo ELP (mm).
– Fórmulas: diversas fórmulas matemáticas computam os valores medidos para o cálculo da LIO. As mais modernas utilizam 4 ou mais fatores no cálculo e são mais precisas do que as antigas. Atualmente, não devem ser utilizadas fórmulas de primeira geração (Fiodorov, Binkhorst 1, Colembrander) e fórmulas de regressão de segunda geração (SRK1 e SRK2). São aceitáveis as fórmulas adaptativas (Holladay 1, Hoffer Q, SRK/T) e as mais modernas de quarta geração (Holladay 2, Haigis, Besst, Olsen, entre outras).

 

Biometria nos casos rotineiros

Olhos de comprimento axial médio, entre 22 mm e 24 mm, sem alteração corneana por patologia ou cirurgia prévia, não apresentam dificuldades para as medidas e o cálculo da LIO.

A ecobiometria de imersão ou a biometria óptica, a ceratometria confiável e a constante de posição da LIO correta levam a resultados satisfatórios. A maioria das fórmulas apresenta resultados comparáveis nesses olhos.

 

Biometria nos casos especiais

- Olhos míopes

Nesses casos, a grande dificuldade é o estafiloma posterior e o fato de a ecobiometria medir o eixo anatômico, e não o eixo óptico. Nesses casos, a biometria óptica é ainda mais importante, pois o paciente fixando a luz, o fará com a fóvea, e estaremos medindo o eixo óptico, que é o que nos interessa.

A fórmula SRK/T sempre foi considerada ideal para os olhos míopes e tem bom desempenho em olhos de 24 mm a 27 mm. Entretanto, em alto míopes há tendência à hipermetropização. Seu desempenho também não é satisfatório nos olhos com ceratometria média acima de 47 D.

Nos olhos alto míopes em que resultam lentes de baixo poder ou planas, as constantes tradicionais não se aplicam devido à geometria dessas lentes. Por exemplo, nas lentes de 3 peças, com constante “A” nominal de 118,4, deve-se considerar a constante “A” de 126,7 para lentes positivas e planas e 103,8 para as negativas.

Outra forma de evitar a hipermetropização nesses olhos altos míopes usando a fórmula SRK/T e as constantes habituais é corrigindo o valor do AL, segundo Koch et al.

AL(otimizado) = 0,8981 x AL do IOL Master + 2,5637

- Olhos hipermétropes

Nos olhos com comprimento axial menor que 22 mm, o ideal é a medida do AL com biometria óptica, pela precisão que apresenta. A ecobiometria de imersão é bastante aceitável e comparável aos métodos ópticos, ao passo que a ecobiometria de contato deve ser evitada pela possibilidade de compressão da córnea, alterando o AL.

Nos olhos pequenos, a estimativa correta do valor do ELP é crítica, pois tratam-se de lentes de alto poder em que pequenas diferenças em sua posição resultam em grandes desvios da refração. Por isso, fórmulas de quarta geração, como Hoffer Q, Holladay 2 e Olsen são mais indicadas por utilizarem múltiplos fatores para estimar o ELP.

- Olhos pós-cirurgia refrativa corneana

Quando a córnea foi modificada por uma cirurgia refrativa: ceratotomia radial (RK), Laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK), miópico (MLASIK) ou hipermetrópico (HLASIK), teremos dificuldade em medir corretamente a ceratometria, pois os ceratômetros e topógrafos foram desenhados para medir córneas normais, portanto a ceratometria real é avaliada erroneamente, seja hiperestimada nos casos pós-RK e MLASIK, ou hipoestimada nos pós-HLASIK. A ceratometria manual e a ceratometria simulada (simulated keratometry–SIM K) da topografia não são aceitáveis, pois não medem o poder central da córnea. O Effective Refractive Power (EffRp) do programa HDS (Holladay Diagnostic Summary) do topógrafo EyeSys™, ou outro método correspondente de avaliação da ceratometria média de uma área central, apresentam erros menores. O EKR (Equivalent Keratometry Readings) do programa Holladay Report do Pentacam™ oferece a média da área central da córnea e um gráfico de dispersão que permite prever a precisão do cálculo da LIO naquele olho.

Outro aspecto importante é escolher a fórmula adequada, que utilize duas ceratometrias para o cálculo da LIO: a ceratometria prérefrativa (Kpré), para o cálculo do ELP, e a ceratometria atual, pósrefrativa (Kpós), para o cálculo da vergência corneana. O método Double K de Aramberri ou a fórmula Holladay 2, que consideram as duas ceratometrias, têm bom desempenho.

Múltiplas cirurgias corneanas, como retoques, HLASIK sobre RK hipermetropizado etc., não são consideradas as etapas intermediárias. Utiliza-se a Kpré e a Kpós atual (EKR) no método do duplo K. Quando não se conhece a Kpré, deve-se utilizar o valor de 43,5 D, proposto por Aramberri, ou 43,8 D, proposto por Holladay.

As fórmulas Haigis-L miópica e hipermetrópica podem ser usadas pós-LASIK miópico e LASIK hipermetrópico, mas não nos casos pós-RK.

- Olhos portadores de lentes fácicas: olhos bifácicos

Nos olhos com catarata portadores de lente fácica (bifácicos), o valor do AL obtido pela ecobiometria deve ser corrigido, pois a velocidade de propagação do som quando atravessa a LIO fácica é diferente da velocidade no humor aquoso, e isso altera o valor do comprimento axial.

Hoffer publicou uma fórmula para corrigir o comprimento axial medido com ecobiometria em olhos bifácicos:

AL(corrigido) = AL1555 + XT

Sendo:
AL1555= comprimento axial medido na velocidade média de 1.555 m/s.
X = Constante dependente do material da lente fácica: (+0,42 p/PMMA; +0,23 p/ acrílica; +0,11 p/ collamer e –0,59 para silicone).
T = Espessura da lente fácica.
Se dispusermos de biometria óptica, como a velocidade de propagação da luz, pouco ou nada se altera pela presença da lente fácica. Os valores obtidos de AL podem ser usados no cálculo do poder da LIO.

Comparamos,em um caso clínico, o cálculo da LIO com ecobiometria e correção do AL pela fórmula de Hoffer, com o cálculo com o AL medido com interferometria a laser e analisamos o erro refracional em cada um deles, sendo de 0,12 D e 0,78 D, respectivamente. Com isso, concluímos que a fórmula de Hoffer para olhos bifácicos é satisfatória quando não se dispõe de biometria óptica.

- Olhos preenchidos com óleo de silicone

Sempre que possível, utilizar a biometria óptica, pois a presença do óleo de silicone pouco altera a medida. Na ecobiometria há um retardo na propagação do som pelo óleo de silicone, resultando medidas falsamente aumentadas do AL. No entanto, muitos casos apresentam a cápsula posterior do cristalino opacificada e estriada, dificultando a biometria óptica. Nesses casos, deve-se utilizar a ecobiometria e alterar no biômetro a velocidade do som no vítreo para 986 m/s no caso de óleo de 1.000 cSt e 1.040 m/s no caso de óleo de 5.000 cSt.

Como nem sempre se conseguem boas imagens na ecobiometria desses casos (especialmente nos óleos de 5.000 cts ou mais pesados), deve-se medir, com biometria óptica, todo olho em que foi implantado óleo de silicone, logo que possível após a vitrectomia, antes da opacificação da cápsula posterior do cristalino.

 

Biometria para lentes tóricas

A biometria para lentes tóricas não difere da rotina, com atenção especial ao poder e eixo do astigmatismo corneano. O poder e o eixo do astigmatismo refracional não devem ser considerados no cáculo da LIO nesses casos.

Diversos programas dos fabricantes de lente tórica estão disponíveis, assim como fórmulas para o cálculo da toricidade corneana. Neles, indicam-se o poder e o eixo da ceratometria, o valor do poder da LIO calculado pela ceratometria média, o eixo da incisão e o astigmatismo induzido pelo cirurgião para obter o valor da toricidade da LIO e o eixo em que deve ser implantada.

A fórmula Holladay 2 também dispõe de um cálculo muito preciso para lentes tóricas, com a vantagem de nos oferecer 3 opções de toricidade e os respectivos astigmatismos residuais em cada uma delas.

 

Biometria para lentes multifocais

Esses casos são mais preocupantes, pois trata-se de uma lente premium em que os desvios refracionais, mesmo pequenos, não são tolerados.

Se disponível, deve-se preferir a biometria óptica com atenção à ceratometria, comparando as medidas de mais de um aparelho, utilizando fórmula de quarta geração, como a Holladay 2, com as constantes otimizadas.

 

Cálculo de lente reserva (back-up)

Realizamos um cálculo para uma lente a ser implantada no sulco, como reserva, nos casos de ruptura da cápsula posterior e impossibilidade de implantação da LIO no saco capsular.

Como o valor da LIO reserva varia com a ceratometria e o comprimento axial, o cálculo é baseado na distância média em milímetros entre o equador do saco capsular e o sulco ciliar. Convertendo matematicamente essa medida para constante “A”, que nos é muito familiar, chegamos ao valor de uma unidade de constante “A”, o que significa que devemos utilizar uma unidade a menos para calcular a LIO para o sulco. Por exemplo, se quero ter de reserva uma LIO de constante A = 118.4, digito no biômetro o valor de 117,4. O poder resultante corresponderá a uma lente de constante 118,4, implantada no sulco ciliar.

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Dr. Wagner Zacharias e Dra. Patrícia Cabral Zacharias Serapicos

Farmacologia e terapêutica ocular, tema oficial 2013: Conselho Brasileiro de Oftalmologia/ Marcos Ávila e Augusto Paranhos Jr. – 1. ed. – Rio de Janeiro